Хирургическая капсула предстательной железы характеризуется как

Предстательная железа – строение, функции, изменения в норме и при патологии

Простата (от латинского термина prostāta) или предстательная железа представляет собой важную часть репродуктивной системы мужского организма. Достижение физиологического и функционального пика в ее развитии приходится на период от 20 до 25 лет. Далее с различной скоростью начинают происходить инволюционные процессы. Скорость обратных процессов, их интенсивность и общая продолжительность «угасания» строго индивидуальны для каждого мужчины и зависят как от генетических особенностей и состояния организма, так и от внешних причин.

Структурные и функциональные особенности предстательной железы

В различные периоды жизни мужчины предстательная железа претерпевает метаморфозы. До начала полового созревания в ее строении преобладают преимущественно мышечные ткани и малый объем. На пике половой активности это развитая железистая ткань. К пожилому возрасту нормальная инволюция приводит к уменьшению объема железы, а гипертрофическая – к его увеличению.

Анатомически простата представляет собой непарный андрогензависимый (мужской) орган с примерными размерами 3*2.5*2.5 см и общей массой до 20-25 г. По форме железа имеет вид каштана или скругленной пирамиды, направленной вершиной вниз. Через толщу железы проходит начальная часть мочеиспускательного канала или уретры. Сама железа расположена широкой частью или основанием вверх и прилегает к мочевому пузырю. Сзади к железе прилегают семенные пузырьки, а саму простату от стенки прямой кишки отделяет очень тонкий листок – фасция Денонвилье. Благодаря такому близкому расположению важных органов, патологию простаты можно обнаружить во время пальцевого исследования, ощупывания.

Сверху железа покрыта достаточно плотной соединительнотканной капсулой с идущими в толщу простаты тяжами или волокнами. По ним же вглубь проникают питающие капилляры и нервные окончания. Кровообращение имеет единые истоки со сплетением сосудов конечных отделов прямой кишки и сосудистой сетью полового члена. Именно по этой причине половое возбуждение приводит к усилению кровотока и обменных процессов в простате.

В норме при отсутствии физиологических или анатомо-структурных изменений простата ничем себя не проявляет, и её функционирование не вызывает дискомфорта, боли и ухудшения самочувствия мужчины.

Механическая функция предстательной железы

Структурно простата представляет собой преимущественно железистую ткань с неравномерным распределением поперечнополосатых мышечных волокон. Преимущественно мышечная ткань распределена своеобразным кольцом в непосредственной близости от уретры. Это обеспечивает железе механическую функцию.

Постоянная запирательная функция заключается в том, что мышечные волокна, находясь в определенном тонусе, выполняют функцию дополнительного барьера в начальном отделе мочеиспускательного канала, укрепляя собой основной сфинктер мочевого пузыря.

Клапанная функция основывается на том, что часть волокон по-особенному расположена, вплетаясь в мышечный слой около выводного протока железы в семенном холмике уретры. При половом возбуждении и половом акте этот холмик механически перекрывает собой пространство мочеиспускательного канала, надежно изолируя сперму от попадания в неё мочи.

Секреторная функция предстательной железы

Простата является экзокринной, то есть секретирующей не в кровь, а в наружную среду, железой мужского организма. Секрет простаты или простатический сок является обязательным и необходимым компонентом спермы, содержит в себе витамины, микроэлементы, ионы цинка, биологически активные молекулы, питательные вещества. Они необходимы для активации сперматозоидов и поддержания их активности. Иными словами, секрет для зачатия не менее важен, чем сперматозоиды.

Регуляторная функция простаты

Для понимания возможных вариантов патологии предстательной железы необходимо понимать, что железа участвует в регуляции половой активности. Не являясь эндокринным органом и не выделяя гормонов, тем не менее, по типу обратной связи простата влияет на нейроэндокринные регуляторные центры в центральной нервной системе. Иными словами, она приспосабливается к качеству и интенсивности половой жизни мужчины и помогает адаптироваться к этим условиям ЦНС и высшим центрам. С одной стороны, в этом важность регулярной половой жизни, а с другой – положительное влияние при стимулирующих методиках.

Основные факторы риска возникновения патологии простаты

В каждом случае у пациента есть не одна, а несколько причин, вызывающих патологический процесс в этом органе. Они же значительно влияют на динамику развития заболевания, становление клинической картины, подверженность успешному лечению и общему прогнозу. Из этого разнообразия наибольшая негативная степень доказана для следующих причин:

Варианты изменений и заболеваний предстательной железы

Как и все органы в человеческом теле, простата изменяется во время болезни. Рассмотрим три таких болезненных процесса.

Воспалительные изменения предстательной железы

Чаще всего вызывается бактериальными возбудителями, реже возникает по другим причинам, в том числе и по аутоиммунным. По типу течения может быть в виде острой реакции или хронических изменений. Для острого воспаления характерным является яркость и выраженность клинических проявлений, а также их обратимость при правильной терапии. Общим названием для таких изменений является простатит с дальнейшими уточнениями типа и характера, а также стадии заболевания.

Не воспалительные изменения с увеличением объема

В данном случае речь идёт о ДГПЖ или доброкачественной гипертрофии предстательной железы, иными словами – об аденоме простаты. Суть изменений сводится к тому, что объем органа увеличивается за счет гипертрофии железистой ткани, а так как покрывающая капсула неэластичная, то гипертрофия очень быстро приводит к постепенному перекрытию уретры с характерными клиническими проявлениями. Несмотря на то, что часть клинических проявлений сходна с воспалительными, это не воспаление предстательной железы, и прогностические и лечебные подходы тут должны быть иными.

Неопластические изменения

Онкологические изменения связаны с раковым перерождением клеток и достаточно быстрым их ростом. Гистологически сама простата очень редко является источником онкологии, а рак развивается из парауретральных желез. Но ввиду высокой злокачественности, в процесс быстро вовлекается и сама железа. Поэтому особенно важно вовремя отследить эти изменения в как можно раньше подобрать эффективный метод лечения.
При первых диагностированных изменениях или сомнениях относительно состояния предстательной железы необходимо сразу обратиться к специалисту. Выжидательная тактика, самодиагностика и самолечение опасны, так как можно запустить заболевание до стадии, когда полное выздоровление будет невозможно.

Основные варианты диагностики состояния простаты

С целью установления точного диагноза при подозрениях на патологию, в современной урологии используют следующие методы диагностики:

Решение о необходимости тех или иных вариантов обследования принимает врач-уролог, опираясь на симптоматику.

Массаж простаты: заблуждения и реальность

Если под термином массаж простаты принять любое опосредованное механическое воздействие на предстательную железу, то можно выделить следующие его варианты:

Любое механическое воздействие на ткани предстательной железы является потенциально крайне опасным, рискованным и невозможным при следующих состояниях, вне зависимости от того, кто проводит воздействие – врач, партнерша или сам мужчина:

Проблема состояния простаты очень значима. Это важный фактор для мужского здоровья, комфортной интимной жизни и способности к оплодотворению. При первых подозрениях — обращайтесь к врачу. Сохранить здоровье проще, быстрее и дешевле, чем восстанавливать. И только специалист быстрое быстрое и полное решение проблем.
Дата последней редакции: 19.08.2021

Источник

Возможности ТРУЗИ с ультразвуковой ангиографией в оценке местного распространения рака предстательной железы

УЗИ сканер HS60

Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

Введение

При первичном обращении метастазы выявляют у 60-80% больных [6, 9]. В течение первого года с момента установления диагноза рак предстательной железы умирают 20,1 % больных [3]. У пациентов более молодого возраста отмечается тенденция к более злокачественному течению с развитием низкодифференцированных форм и низким уровнем 5-летней выживаемости [3]. В этой связи существует настоятельная необходимость в разработке и применении методов, которые могли бы обеспечить раннее выявление заболевания и оценить распространенность опухолевого процесса для выбора оптимальной тактики лечения.

В настоящее время трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) получило широкое распространение как наиболее экономичный, простой и в то же время достоверный скрининговый метод визуализации предстательной железы, благодаря высокой информативности, неинвазивности, отсутствию лучевой нагрузки, возможности многократного повторения [6, 8, 12]. С появлением и совершенствованием более информативных методов лучевой диагностики, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ), их по праву считают приоритетными в диагностике местного распространения и наличия отдаленного метастазирования при раке предстательной железы [6, 10]. В ряде случаев клиницисты «забывают» о возможностях традиционного ультразвукового исследования, и при обследовании пациентов единственными являются КТ и МРТ.

Диагностические возможности ТРУЗИ в выявлении рака предстательной железы были оценены в большом количестве работ [5, 6, 8], однако его совместное использование с ультразвуковой ангиографией в оценке местного распространения рака предстательной железы освещено недостаточно.

В нашей работе мы попытались сопоставить информативность ТРУЗИ в сочетании с ультразвуковой ангиографией и МРТ в диагностике первичного очага и местного распространения рака предстательной железы.

Материалы и методы

При ТРУЗИ в режиме серой шкалы проводилась оценка: объема, структуры и эхогенности участков опухоли, состояния прилежащих к ним капсул железы и(или) хирургической капсулы, а также исследовались состояние, диаметр и структура семенных пузырьков; толщина и эхоструктура прилежащей стенки прямой кишки и задней стенки мочевого пузыря.

При ТРУЗИ с ультразвуковой ангиографией оценивали симметричность сосудистого рисунка железы; ход сосудов, степень васкуляризации железы и участков опухоли; прилежащих проксимальных отделов семенных пузырьков, степень васкуляризации стенки прямой кишки и задней стенки мочевого пузыря.

При МРТ осуществлялась оценка размеров предстательной железы с использованием сагиттальных и поперечных изображений, оценка внутренней зональной анатомии железы, латеральных границ простаты, передних и латеральных венозных сплетений и семенных пузырьков; при выявлении зон измененной интенсивности сигнала оценивались их локализация, характеристика данной зоны, а также взаимоотношение с другими структурами предстательной железы. Определялось распространение процесса на костные структуры таза, пояснично-крестцового отдела позвоночника, регионарные лимфатические узлы. Данные ТРУЗИ сопоставлялись с клиническими, лабораторными результатами и МРТ.

Результаты

При ТРУЗИ, включавшем в себя как исследование в В-режиме, так и использование методик ультразвуковой ангиографии, было выявлено 103 участка измененной эхоструктуры, эхогенности или васкуляризации паренхимы предстательной железы, которые на основании характеристик и результатов лабораторных данных были расценены как опухоли. По данным МРТ было выявлено 89 участков (табл. 1).

Признак	Абсолютное значение (%)
	ТРУЗИ	МРТ
Контуры участка:
четкие	16 (15,5)	5 (5,6)
нечеткие	87 (84,5)	84 (94,4)
ровные	8 (7,8)	6 (6,70)
неровные	95 (92,2)	83 (93,3)
Характеристика эхогенности / интенсивности участка:
гипоэхогенного	78 (75,7)	79 (88,8)
сниженной эхогенности	14 (13,6)	—
изоэхогенного с измененной структурой	7 (6,8)	5 (5,6)
смешанной эхогенности / интенсивности	4 (3,9)	5 (5,6)
Структура участка:
однородная	47 (45,6)	51 (57,3)
неоднородная	56 (54,4)	38 (42,7)
Объем опухоли, см³:
0,42-2,5	13	12,6
2,6-5,5	38	36,9
5,6-10,5	35	33,9
10,6-15,5	9	8,7
15,6-20,5	5	4,9
20,6-35,5	3	2,9

При ТРУЗИ с УЗ-ангиографией производилась качественная и количественная оценка васкуляризации выявленных участков опухоли у пациентов с раком предстательной железы, распределения сосудистого рисунка в опухолевом участке, симметричность сосудистого рисунка паренхимы ПЖ.

В результате проведенных исследований было определено, что в 64 (62,1%) случаях участки были гиперваскулярны по сравнению с контралатеральным неизмененным участком паренхимы железы, в 26 (25,2%) случаях определялись гиповаскулярные участки. В 13 (12,6%) участках опухоли количество сосудов было сопоставимо с количеством сосудов, определявшихся в контралатеральном участке ПЖ. Во всех участках отмечалась деформация сосудистого рисунка.

При экстракапсулярном распространении оценивались состояние капсулы железы и хирургической капсулы в проекции участка опухоли, состояние семенных пузырьков со стороны опухоли, а также толщина и эхоструктура прилежащей стенки прямой кишки и задней стенки мочевого пузыря (табл. 2).

Из табл. 2 следует, что данные ТРУЗИ были сопоставимы с данными МРТ при оценке: собственной капсулы железы, перипростатической и параректальной клетчатки и стенки прямой кишки. МРТ была более информативна при выявлении распространения опухолевого процесса на семенные пузырьки, заднюю стенку прямой кишки и в визуализации хирургической капсулы предстательной железы.

Клиническое наблюдение

Пациент П., 1923 г.р., рак предстательной железы с экстракапсулярным распространением процесса на область перипростатической клетчатки, семенные пузырьки и метастатическим поражением позвоночника. При этом отмечались: асимметричное расширение семенного пузырька со стороны поражения, нечеткая дифференцировка между проксимальным отделом семенного пузырька и паренхимой железы, нечеткость контуров пузырька, наличие неоднородного содержимого. В случае двустороннего вовлечения семенных пузырьков в процесс увеличение их диаметра будет двусторонним. При ультразвуковой ангиографии на границе паренхимы железы и измененного семенного пузырька определялась гиперваскуляризация и деформация сосудистого рисунка (рис. 1 а-г). Трехмерная ангиография позволяет более полно визуализировать сосудистый рисунок железы.

а) В-режим. Изоэхогенный участок опухоли неоднородной структуры (маркеры). Капсула железы над ним выбухает, не прослеживается. Дифференцировка на зоны слева отсутствует, справа хирургическая капсула приподнята, визуализируется фрагментарно.

г) В-режим. Капсула железы над участком в проекции срединной бороздки приподнята, нечетко дифференцируется от стенки прямой кишки. В данной проекцииона несколько утолщена, эхогенность ее снижена.

При распространении опухоли на стенку прямой кишки и(или) заднюю стенку мочевого пузыря в В-режиме отмечалась нечеткая дифференцировка (или ее отсутствие) между паренхимой железы и неравномерно утолщенными стенкой прямой кишки и(или) задней стенкой мочевого пузыря, наблюдалась асимметрия формы мочевого пузыря, асимметрия контуров железы в проекции данной зоны, ригидность железы при надавливании датчиком (при распространении опухоли на стенку прямой кишки). При ультразвуковой ангиографии в подкапсульных отделах железы и утолщенных стенке прямой кишки и(или) стенке мочевого пузыря визуализировалась гиперваскуляризация с наличием общих деформированных сосудов (рис. 2 а-в).

а) В-режим. Семенные пузырьки асимметричные.

б) В-режим. Правый семенной пузырек дифференцируется четко от паренхимы железы, не расширен, структура его умеренно неоднородная, контуры его четкие.

в) Режим энергетического допплера. При ультразвуковой ангиографии в базальных отделах предстательной железы и в проксимальном отделе левого семенного пузырька выраженная гиперваскуляризация и деформация сосудистого рисунка.

а) Метастазы в костях таза и правой бедренной кости.

Источник

Хирургическое лечение аденомы предстательной железы

Наше отделение специализируется на современных методах хирургического лечения аденомы предстательной железы. Показаниями к хирургическому лечению аденомы простаты являются:

Выбор методики хирургического лечения аденомы простаты зависит от различных факторов. Главными критериями, влияющими на выбор операции, являются размер простаты и наличие сопутствующих заболеваний.

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП)

В настоящее время эта методика является своего рода «золотым стандартом» хирургического лечения аденомы предстательной железы. Сутью данной методики является выполнение эндоскопической резекции (иссечения) аденоматозной ткани в переходной зоне простаты, что приводит к восстановлению оттока мочи из мочевого пузыря. Чаще всего, операция выполняется при объеме простаты не более 80 см3. Выделяют монополярную и биполярную ТУРП. Биполярная ТУРП обладает рядом несомненных преимуществ:

Трансуретральная энуклеация простаты

Проводится с использованием биполярного электрода. Методика является логичной эволюцией ТУРП и лишена ее главного недостатка – при энуклеации можно удалять аденомы любого размера. По радикальности ТУЭП сопоставима с традиционной открытой аденомэктомией.

Суть метода заключается в «холодном» вылущивании гиперплазированной ткани в пределах хирургической капсулы предстательной железы, что позволяет коагулировать сосуды на «протяжении», тем самым снижая риск интраоперационного кровотечения.

Трансуретральная инцизия предстательной железы (ТУИП)

Трансуретральная инцизия простаты (ТУИП) — это эндоскопический малоинвазивный метод лечения аденомы простаты. Данный метод заключается в рассечении ткани простаты в зоне шейки мочевого пузыря без удаления тканей. Такая процедура позволяет улучшить отток мочи.

Выполнение ТУИП проще и сопровождается меньшим риском развития осложнений, чем ТУРП. Однако и эффективность этой методики также ниже, чем при выполнении трансуретральной резекции. Основным показанием к ТУИП является малый объем простаты – не более 30 см3.

Лазерная энуклеация аденомы предстательной железы

Лазерная энуклеация является эндоскопической операцией, но по радикальности напоминает традиционную открытую аденомэктомию, при которой удаляется вся ткань аденомы, препятствующая нормальному оттоку мочи. Для выполнений лазерной энуклеации простаты используются гольмиевый (HoLEP) и тулиевый (ThuLEP) лазер. Преимуществами лазерной энуклеации предстательной железы являются:

Лазерная вапоризация аденомы предстательной железы

Принцип метода заключается в вапоризации (выпаривании) аденоматозной ткани под воздействием лазерного излучения. Для проведения лазерной вапоризации также используются гольмиевый и тулиевый лазер. Данная методика является оптимальной при планировании оперативного лечения пациентов, постоянно принимающих антикоагулянты.

Открытая и лапароскопическая аденомэктомия

Аденомэктомия (в зарубежной литературе, в основном, используется термин «простатэктомия») – это самый популярный в прошлом метод хирургического лечения аденомы простаты.

В ходе операции хирург рассекает переднюю брюшную стенку, переднюю стенку мочевого пузыря (чреспузырная аденомэктомия) или капсулу простаты (позадилонная аденомэктомия) и вылущивает аденоматозные узлы.

Также возможно выполнение аденомэктомии с использованием лапароскопического доступа. К преимуществам этой методики можно отнести её радикальность – аденомэктомия может выполняться при любых размерах простаты. Однако, в настоящее время аденомэктомия выполняется всё реже. Это обусловлено её травматичностью, высоким риском развития осложнений как во время операции, так и после, а также более длительным периодом реабилитации.

Эмболизация артерий предстательной железы

Малоинвазивная рентгенохирургическая эндоваскулярная процедура, принципом метода которого является избирательная окклюзия (закупорка) артерий простаты специально введёнными микросферами (300–500 мкм).

Эмболизация артерий простаты проводится в тех случаях, когда пациенту противопоказано проведение традиционных хирургических вмешательств. Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, высокого анестезиологического риска, нарушения свертываемости крови, а также аденомы больших размеров является аргументом в пользу выбора данной методики.

Эмболизация артерий предстательной железы может рассматриваться как самостоятельная методика, так и в качестве подготовки к последующей ТУРП, ведь после эмболизации значительно снижается риск кровотечения во время операции.

Выбор метода хирургического лечения аденомы простаты должен быть индивидуальным. Необходимо учитывать большое количество факторов для того, чтобы пациенту была проведена та операция, которая будет иметь наилучший результат при наименьшем количестве осложнений.

Источник

Хирургическое лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы: прошлое и настоящее

1 ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА РФ, Москва;
2 ГАУЗ КО «Кемеровская областная клиническая больница им. С.В. Беляева», Кемерово;
3 ГБУ «Городская клиническая больница имени Д.Д. Плетнева ДЗ г. Москвы», Москва;
4 ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород;
5 ЧУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Нижний Новгород ОАО «РЖД», Нижний Новгород

Изучение морфологии, патогенеза и методов лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) имеет многовековую историю. Первое упоминание о больных с нарушениями мочеиспускания относится к середине XVI в. до н. э. В древнеегипетском медицинском папирусе из города Луксор, опубликованном немецким ученым-египтологом в конце XIX столетия, впервые упомянуты нарушения мочеиспускания у мужчин. В нем были описаны такие расстройства мочеиспускания, как недержание мочи вследствие травмы спины, затрудненное мочеиспускание вялой струей, по каплям. В данном папирусе сообщается, что для разрешения проблем мочеиспускания использовались различные травяные смеси [1].

Гиппократ в XV в. до н. э. писал, что острая задержка мочи является неблагоприятным признаком в прогнозировании состояния больного. Учитывая, что в работах Гиппократа нет данных о таком органе, как предстательная железа, можно прийти к выводу, что в те времена не знали о ее существовании. Более того, Гиппократ считал ранение в мочевой пузырь смертельным. Вплоть до XIX в. многие поколения целителей и хирургов, включая Жана де Виго [2], Альбукасиса [3] и Авиценну [4], считали невозможным оперативное лечение пациентов с острой задержкой мочи, однако уже тогда применяли методику катетеризации мочевого пузыря с целью отведения мочи. В IV в. до н. э. греческий врач Герофил впервые упомянул термин «простата».

Он использовал это слово для описания расположения органов по отношению к мочевому пузырю, но никак не в качестве отдельного органа. Саму же предстательную железу Герофил описывал как «губчатую ткань около шейки мочевого пузыря» [5]. Андреас Визалий в 1538 г. впервые описал и изобразил предстательную железу как часть мужской половой системы в своих трудах «Анатомическая таблица» и «О строении человеческого тела» [6]. В XVI в. ученые Ферри и Лакуна пришли к выводу, что острая задержка мочеиспускания связана с неким органом, располагающимся между мочевым пузырем и прямой кишкой. Несколько позже, в 1560-х гг., французский врач Жан Ролан назвал гиперплазию предстательной железы основной причиной острой задержки мочи у мужчин [7].

Он выделил четыре железистые зоны (центральную, периферическую, две переходные) и четыре фиброзно-мышечных слоя (переднюю фибромускулярную строму, препростатический сфинктер, продольные гладкомышечные волокна уретры и постпростатический сфинктер). Деление на различные зоны объясняется их гистологическим строением и имеет клиническое значение. Так, например, в центральной зоне с семенными пузырьками обычно не наблюдаются патологические изменения, воспалительные и злокачественные процессы протекают, как правило, в периферической зоне, а переходная зона нередко является источником развития аденоматозных узлов [11].

Австрийские анатомы Тандлер и Цукеркандл в 1922 г. определили пять типов клинического течения аденомы предстательной железы по отношению к мочевому пузырю. Авторы предложили подразделять ДГПЖ по типу роста на подпузырную, внутрипузырную и смешанную, при этом два последних варианта могут быть со средней долей и без нее [12]. В соответствии с руководством по клинической урологии профессора А.Я. Пытеля увеличенные узлы гиперплазии формируют правую и левую доли и могут развиваться асимметрично [13].

Увеличение при ДГПЖ двух боковых долей и средней доли наблюдается у 60–70 % пациентов, только средней доли — у 15–20 %, только боковых — у 10, и у 5 % пациентов увеличивается только одна боковая или боковая и средняя доли. Расширение представлений о патоморфологии гиперплазии предстательной железы позволило в зависимости от формы и характера распространения узлов выделить варианты заболевания. Наиболее распространенной формой ДГПЖ является рост гиперплазированных узлов в правой и левой долях, которые впоследствии сдавливают и деформируют мочеиспускательный канал [14].

Эта форма характеризуется медленным ростом и благоприятным клиническим течением. Развитие средней доли происходит из небольшого участка простаты, расположенного кзади от шейки мочевого пузыря, между семявыносящими протоками, причем довольно часто она имеет склонность к распространению в мочевой пузырь. Это в свою очередь быстро приводит к выраженным обструктивным последствиям. Данная форма гиперплазии характерна для больных в возрасте 40–60 лет (до 80 % случаев).

У пациентов старшего возраста наиболее часто встречается сочетание двух- и среднедолевого типов гиперплазии предстательной железы с наличием как внепузырного, так и внутрипузырного роста. В некоторых случаях развитие ДГПЖ происходит из желез мочеиспускательного канала, расположенных ниже шейки мочевого пузыря (подшеечный тип), с тенденцией распространения узлов в просвет мочевого пузыря [15]. Довольно часто изолированный рост средней доли или подшеечных узлов наблюдается у мужчин, длительно страдающих хроническим простатитом, на фоне выраженного склеротического процесса в ткани предстательной железы. Сочетание двухдолевого и подшеечного типов гиперплазии предстательной железы относится к наиболее частым формам заболевания.

При этом наличие подшеечных узлов гиперплазии предстательной железы характеризируется неблагоприятным течением [15]. К редким формам гиперплазии предстательной железы относится рост узлов гиперплазии, ограничивающейся шейкой мочевого пузыря и распространяющейся в субтригональном направлении. При этом гиперплазированные узлы приподнимают дно мочевого пузыря, деформируют и смещают его шейку, что определяет неблагоприятное течение заболевания и сопровождается выраженной инфравезикальной обструкцией [16, 17].

Несмотря на значительные достижения в изучении патоморфогенеза ДГПЖ, до сих пор не полностью ясен механизм расстройства мочеиспускания при ДГПЖ, также не до конца изучен вопрос соотношения степени инфравезикальной обструкции и размеров аденоматозных узлов. Так, у людей одного возраста, живущих в одинаковых условиях, встречается совершенно разная клиническая картина ДГПЖ [15].

Клинически ДГПЖ проявляется обструкцией (вялая струя мочи, затрудненное и запоздалое начало мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, появление необходимости натуживания для мочеиспускания, увеличение продолжительности мочеиспускания, постепенное нарастание количества остаточной мочи, мочеиспускание по каплям, парадоксальная ишурия) и ирритативной симптоматикой (поллакиурия, императивные позывы на мочеиспускание, ноктурия) [14]. Однако вышеперечисленные жалобы нельзя причислить исключительно к симптомам гиперплазии предстательной железы, так как они возникают и при других патологических изменениях нижних мочевых путей [18, 19].

Симптомы нарушения мочеиспускания могут указывать не только на наличие инфравезикальной обструкции, но и на снижение сократительной способности детрузора [20]. Основной клинической классификацией гиперплазии предстательной железы является классификация Гюйона, которая базируется на характеристиках функционального состояния мочевого пузыря и количества остаточной мочи. Согласно модифицированной классификации в клиническом течении гиперплазии предстательной железы различают три стадии: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации [21].

Однако в связи с отсутствием доказанной прямой взаимосвязи между выраженностью инфравезикальной обструкции и объемом предстательной железы, а также между объемом остаточной мочи и степенью инфравезикальной обструкции и ввиду отсутствия связи этих параметров с критериями качества жизни пациентов в последние годы клиническая роль классификации Гюйона заметно снизилась [22].

В результате потребовалось создание новой классификации, в которой ведущие клинические характеристики заболевания учитывались бы независимо друг от друга: симптомы, показатель качества жизни, максимальная скорость потока мочи, объем остаточной мочи, объем или вес предстательной железы и степень инфравезикальной обструкции, установленная по результатам комбинированного уродинамического исследования. За последние десятилетия было разработано множество опросников: первые из них — Боярским в 1976 г. [23] и Мэдсеном и Иверсеном — в 1983 г. [24].

В 1992 г. Американская урологическая ассоциация сформировала комитет с целью создания оптимального опросника для количественной оценки симптомов и качества жизни больных с ДГПЖ. В том же году появились новые опросники — индекс симптомов Американской урологической ассоциации AUS-SI (IPSS) [25, 26] и анкета ICS-BPH.

Основной анкетой, рекомендованной сегодня к повсеместному применению Международным согласительным комитетом по доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ВОЗ, 1993), является шкала суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты (International Prostate Symptom Score — IPSS) с показателем беспокойства (Bother Score — BS), обусловленного расстройствами мочеиспускания (ранее — вопрос о качестве жизни, Quality of Life — QoL) [25]. О.Б. Лоран в 1999 г. предложил алгоритм обследования больных с гиперплазией предстательной железы при первичной оценке состояния пациента [27]:

Основа для хирургического лечения ДГПЖ была положена только в XVIII в., когда тщательные исследования Джованни Батисто Морганьи расширили представления врачей о расстройствах мочеиспускания, связанных с гиперплазией простаты, тем самым создав почву для развития новых, в том числе и оперативных, видов лечения [28]. В 1827 г. в Париже хирург Амюсса провел первую частичную промежностную аденомэктомию [29]. В 1830 г. английский врач Гютри сконструировал первый инструментарий для отделения шейки мочевого пузыря от предстательной железы [30], спустя 10 лет в 1840 г. подобный инструментарий изобрел Мерсье, причем последний позволял не только рассекать, но и частично удалять ткань предстательной железы [31].

В 1848 г. Фергюссон [32], а затем в 1870–1880 гг. Гюли, Бриянт и Харрисон частично слепым методом производили простатэктомию в ходе промежностной литотомии, после которой у пожилых пациентов улучшалось мочеиспускание. Аналогичную по технике операцию провел нью-йоркский хирург Гудфеллоу, предоставив отчет о 78 вмешательствах в 1904 г. [33]. В 1866 г. Кушлер теоретически подробно описал промежностную аденомэктомию под контролем зрения, которая через год была выполнена выдающимся австрийским хирургом Бильротом [34].

Пруст в 1901 г. и Янг в 1903 г. разработали используемую и поныне модификацию данной операции, доведя ее технику до совершенства [35, 36]. Плодотворным периодом с точки зрения развития хирургических вмешательств на предстательной железе были 1880–1900 гг. Именно в этот период регулярно разрабатывались новые доступы и методики оперативных вмешательств, совершенствовались инструменты. Во времена Гиппократа чреспузырный доступ был табу для хирургов, поскольку ранение в мочевой пузырь считалось смертельным.

Первую позадилонную аденомэктомию провел голландский хирург Фон Столькум, а до совершенства данную методику довел Теренс Миллин, который подробно описал технику выполнения и разработал специальный инструментарий [41]. Хирурги в течение длительного времени избегали контакта с околопузырным пространством, поскольку это было сопряжено с высоким риском послеоперационных инфекционных осложнений. Но после появления в 40-х гг. антибиотиков происходит коренное изменение взглядов на данную проблему, вследствие чего операция Миллина за короткий срок приобрела известность и стала популярна среди хирургов, временно отодвинув на второй план уже развивающуюся эндоскопическую трансуретральную резекцию (ТУР).

Огромным скачком в развитии эндоскопических оперативных вмешательств стало создание в 1877 г. гальванокаутера Боттини — инструмента для трансуретральной коагуляции ткани предстательной железы [42]. В телескопической модификации Фрюнденберга и с усовершенствованной системой охлаждения данный прибор использовали вплоть до 20-х гг. XX в. В 1926 г. Штерн разработал первый резектоскоп [7]. Прибор позволил под контролем зрения удалять ткань предстательной железы с использованием электрического тока, пропущенного по вольфрамовой петле. Увеличение размера режущей петли и усовершенствование оптики позволило в 1931 г. появиться на свет прообразу современных эндоскопов — резектоскопу Штерна–Мак-Карти, что было встречено хирургами с большим энтузиазмом [43].

Однако желание использовать новый эндохирургический инструмент без надлежащих знаний и умений очень скоро повлекло за собой увеличение смертности и частоты послеоперационных осложнений. В результате в середине 30-х гг. был период, когда большинство европейских хирургов отказалось от проведения трансуретральных вмешательств. Трансуретральная резекция как метод оперативного лечения гиперплазии предстательной железы вновь начала набирать популярность после доскональной разработки техники операции Несбитом в 1939 г. и внедрения Гарольдом Хопкинсом оптоволоконной системы освещения оперативного поля в 1954 г. [44].

Хирургический метод лечения обеспечивает самую большую вероятность уменьшения симптоматики и уродинамических нарушений, связанных с ДГПЖ. Кроме того, хирургический метод остается наилучшим для пациентов со 2-й и 3-й стадиями заболевания. При этом ТУР предстательной железы относится к высокоэффективным методам лечения, при меньшем, по сравнению с открытыми вмешательствами, количестве и тяжести осложнений [45].

ТУР предстательной железы, как золотой стандарт оперативного лечения гиперплазии простаты, даже в комбинации с электровыпариванием ткани простаты, имеет до 20 % тяжелых послеоперационных осложнений [46], обусловленных несколькими факторами: изменениями в результате коагуляции и/или вапоризации тканей, из-за чего не всегда удается визуально дифференцировать хирургическую капсулу предстательной железы, что может стать причиной к ее перфорации; трудностями эндоскопической оценки количества резидуальной ткани аденомы, что может привести к рецидиву заболевания и развитию ТУР-синдрома при длительной операции. Причиной развития ТУР-синдрома, который может развиться как в интра-, так и в послеоперационном периоде, служит попадание орошающей жидкости в кровоток пациента [47].

В связи с этим ведется активный поиск новых малоинвазивных методов лечения ДГПЖ, в том числе и эндоскопических. Одним из этих методов является биполярная трансуретральная резекция предстательной железы, внедрение которой началось в начале 2000-х гг. Принципиальное отличие биполярного от монополярного электрического воздействия заключается в том, что ток не проходит через весь организм больного, а ограничивается расстоянием между электродами (активным и пассивным). Для создания разряда между электродами применяют электропроводящую среду (0,9 % NaCl или другие солевые растворы). Данный ирригант позволяет выполнять операции без ограничения времени резекции.

При использовании этого оборудования температура ткани находится в диапазоне 40–700 °C; при использовании традиционных электрохирургических методов температура достигает 4000 °C. При более низких температурах ткани, в том числе окружающие, получают меньше побочных тепловых повреждений, и, как следствие, при гистологических исследованиях обнаруживается меньшее количество некротизированной резецированной ткани, что существенным образом облегчает работу морфологам и способствует более точной постановке диагноза [48]. Впервые биполярная технология была применена в 1998 г. в пластической хирургии и косметологии как метод «шлифовки» кожи после травм и ожогов и получила название Coblation.

Уже с 2000 г., после усовершенствования инструментария, биполярная технология была использована в лечении ДГПЖ. Планомерное освоение биполярной техники при лечении ДГПЖ начала команда профессора Расвиллера. Уже к 2007 г. Расвиллер опубликовал результаты исследование за 2000–2006 гг., в котором он сравнивал моно- (n = 148) и биполярную (n = 124) технологию в лечении ДГПЖ. В работе описаны методики, осложнения, результаты и другие клинически важные аспекты новой технологии [48].

Существует несколько методов биполярной технологии. Одним из них является биполярная плазмокинетическая резекция предстательной железы с низким гидравлическим давлением (Gyrus Plasmakinetic). Впервые данный метод продемонстрировал профессор Вальдивиа: в 2004 г. он опубликовал работу, в которой описал технику и преимущества данной методики, а также предоставил данные о 51 успешно прооперированном пациенте и сравнил данную методику с классической монополярной ТУР.

В результате Вальдивиа пришел к выводу, что плазмокинетическая резекция приводит к меньшему числу осложнений, и указал, что при плазмокинетической резекции минимальная глубина термических поражений, гемостаз сосудов достигается путем десорбции вместо обугливания, инструмент обладает чрезвычайно точной режущей способностью, при этом не происходит нервно-мышечной стимуляции и существует возможность использования солевых растворов для орошения операционного поля. Все это приводит к снижению травматизации ткани простаты, нулевому риску возникновения ТУР-синдрома, меньшему риску перфорации [49]. Несмотря на развитие трансуретральных методов, поиск новых возможностей хирургического лечения продолжался.

Так как лапароскопический инструментарий к началу 2000-х гг. был широко распространен, в 2002 г. Батисто Мариано впервые предложил выполнять лапароскопическую аденомэктомию как малоинвазивный метод оперативного лечения ДГПЖ больших размеров [50]. В 2005 г. автор опубликовал доклад о 60 успешных лапароскопических аденомэктомиях, проведенных в период с марта 1999 по март 2005 г.

Автор сделал вывод, что лапароскопический метод лечения ДГПЖ у пациентов с большим объемом предстательной железы наиболее предпочтителен в связи с быстрой реабилитацией и минимальным количеством осложнений [51]. Параллельно развивалась методика гольмиевой лазерной энуклеации предстательной железы, в основе которой лежит удаление гиперплазированной ткани с помощью лазерного излучения, формируемого кристаллом гольмия. При этом ткань железы не резецируют, а удаляют по ходу анатомической капсулы [52].

В 80-х гг. XX в. начались разработки цветных лазеров для разрушения камней мочевого пузыря, и уже ближе к 90-м гг. был разработан первый гольмиевый лазер. Он был создан в Центре фотомедицины Веллмана (Wellman Center for Photomedicine) при Massachusets Genera Hospital (США). Активным центром нового лазера, то есть веществом, на основе которого формировался лазерный луч, был кристалл гольмия. Благодаря нему изменилась длина волны лазера, определяющая большинство его свойств. Главными особенностями нового лазера стали глубина поглощения и глубина видимого воздействия. Именно соотношение этих двух величин определяет безопасность лазера для пациента.

Для гольмия это соотношение примерно равно единице, это значит, что лазерное излучение не проникает глубже зоны визуально измененной ткани [53]. Первыми, кто отметил перспективность новой технологии, были доктор Стивен Дретлер из Общеклинической больницы штата Массачусетс, изучавший применение лазеров при контактной литотрипсии [54], и доктор Джон Кабалин из Стэндфордского университета. Доктор Кабалин изучал воздействие различных видов лазера на ткани и установил, что гольмиевый лазер мощностью 50–80 Вт безопасен, его применение не ведет к выраженной геморрагии и позволяет с легкостью останавливать интраоперационные кровотечения [55].

Появление новой технологии вдохновило ученых многих стран. Первопроходцами применения гольмиевого лазера стали ученые из Новой Зеландии — Питер Гиллинг и Марк Фраундорфер в 1995 г. Они провели первую в мире комбинированную эндоскопическую лазерную абляцию простаты, или CELAP (Combined Endoscopic Laser Ablation of the Prostate). Особенность этой операции заключалась в том, что гиперплазированные ткани отсекали неодимовым лазером, после чего гольмиевым лазером обрабатывали чувствительные к воздействиям шейку мочевого пузыря и ложе предстательной железы. Подобного рода комбинирование было крайне важно, ведь излучение неодимового лазера проникало в ткани на большую глубину и часто повреждало здоровую ткань.

Гольмиевый лазер был лишен этого недостатка и мог эффективно применяться для тонкой работы, контроля гемостаза и окончательного удаления аденоматозных тканей. Первые CELAP показали высокую эффективность гольмиевого лазера [56]. Следующим шагом для группы доктора Гиллинга стал метод HoLAP (Holmium Laser Ablation of the Prostate) — гольмиевая лазерная абляция простаты, или фактически испарение простатической ткани лазером. Авторы отметили улучшение почти в два раза по анкете IPSS и значительное ускорение максимальной скорости потока мочи. К тому же почти в десять раз снизилась вероятность осложнений после HoLAP по сравнению с CELAP, в частности повторной установки катетера в послеоперационном периоде [57].

Несмотря на очевидные преимущества HoLAP, она занимала значительно больше времени, и это послужило причиной дальнейших исследований по совершенствованию гольмиевого лазера и вариантов его применения. В 1996 г. той же исследовательской группой под руководством доктора Гиллинга была описана методика HoLRP (Holmium Laser Resection of the Prostate) — гольмиевая лазерная абляция простаты. Лазерным лучом, как петлей при трансуретральной резекции простаты, ткань аденомы срезали небольшими частями. Методика была очень схожа с ТУР предстательной железы. Таким способом удаляли примерно одну треть объема тканей железы, остальную ее часть выпаривали лазером. Именно это было серьезным минусом операции, ведь многие ткани не подвергались гистологическому исследованию. Среди прочих недостатков метода была его увеличенная в сравнении с ТУР предстательной железы длительность.

Новая эра в применении гольмиевого лазера наступила с изобретением морцеллятора — впервые он был использован в 1996 г. в США гинекологами для удаления объемных соединительнотканных образований из брюшной полости. Технология морцелляции была с восторгом встречена в медицинском мире и сразу же была использована доктором Гиллингом. С ее помощью стало возможным удалять значительные объемы ткани, что послужило основой для принципиально новой методики, значительно изменившей подход к хирургическому лечению аденомы предстательной железы [58].

В настоящее время основные перспективы развития лазерной хирургии ДГПЖ связаны с методикой HoLEP (Holmium Laser Enucleation of the Prostate) — гольмиевой лазерной энуклеацией предстательной железы. Эта методика была описана Гиллингом еще в 1996 г., но подверглась модификации, так как появилась возможность проводить анатомически обоснованное вылущивание долей аденомы — энуклеацию. Энуклеированные части смещали в мочевой пузырь, откуда удаляли морцеллятором. Методика HoLEP позволяет выделять всю гиперплазированную ткань железы, как при открытой аденомэктомии, и вылущивать простату с помощью эндоскопа, как пальцем [59]. При этом риск повреждения простатической капсулы минимален.

Благодаря такому инновационному подходу значительно сократилось время процедуры, а главное, энуклеацию можно было применять для предстательной железы любых размеров [60]. Несмотря на, казалось бы, идеальный метод лечения, у него есть как сторонники, так и противники. Минусами данного метода являются его дороговизна, сложная техника выполнения, требующая определенных навыков, а также увеличение времени, затрачиваемого на операцию.

К плюсам метода можно отнести возможность применения у больных с практически любым объемом предстательной железы, даже свыше 200 см3 ; быструю реабилитацию (2–3 дня) в сравнении с ТУР предстательной железы (5 дней) и открытой аденомэктомией (7 дней) [68]; из всех имеющихся методов лечения HoLEP позволяет наиболее щадящим образом удалить гиперплазированную ткань и тем самым избежать эректильной дисфункции [61]; у HoLEP значительно ниже риск послеоперационных осложнений [62]; вероятность рецидива после энуклеации гольмиевым лазером составляет не более 2 % [62].

Источник