Хобл или астма как отличить
Хобл или астма как отличить
(1) ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, (2) Медицинское объединение «Новая больница», Екатеринбург
Целью статьи стало определение диагностических критериев и лечебных мероприятий по отношению к больным с сочетанием двух заболеваний легких: БА и ХОБЛ. Общим для этих заболеваний служит хронический воспалительный процесс бронхолегочной системы, который определяет клиническую картину заболевания, методы диагностики и лечение. И хотя хронический воспалительный процесс является общим для БА и ХОБЛ, он имеет существенные различия, что во многом определяет особенности течения и прогноз заболевания. Так, например, коэффициенты смертности по причине БА и ХОБЛ на 100 тыс. населения в Российской Федерации в 2010 г. составили 1,6 и 20,6 соответственно, т.е. при ХОБЛ почти в 13 раз выше по сравнению с БА [3].
Распространенность БА в разных странах мира колеблется от 1 до 18 % [4]. В Российской Федерации распространенность БА среди взрослого населения, изученная в различных регионах, колеблется от 4,5 до 6,5 % [5–7]. В свою очередь распространенность ХОБЛ, зависящая от возраста, увеличивается c 45 лет и достигает максимума среди лиц старше 60 лет [2]. В связи с высокой распространенностью курения среди подростков в России ХОБЛ молодеет, и если еще несколько лет назад считалось, что клиническая картина ХОБЛ наступает после 45 лет, то в настоящее время все чаще встречаются случаи более раннего наступления развернутых признаков болезни.
Являясь безусловным экзогенным фактором риска ХОБЛ, курение влияет на характер воспаления у больных не только ХОБЛ, но и БА. Установлено, что у курящих больных БА отмечается гиперпродукция бронхиальной слизи, преобладает нейтрофильное воспаление, сопровождающееся низкой эффективностью к глюкокортикостероидам (ГКС) [8]. Кроме того, у значительной части больных БА независимо от тяжести (от 63,5 до 69,9 %) могут определяться признаки поражения мелких бронхов с формированием «воздушных ловушек», характерные для ХОБЛ [9].
Несмотря на некоторые клинико-цитологические сходства между курящими больными БА и пациентами ХОБЛ, у курящих больных БА не определяется характерное для ХОБЛ повышение маркеров системного воспаления (фактора некроза опухоли-α и интерлейкина-8), их отличают более стабильные спирометрические показатели [10].
Типичными нарушениями показателей функции внешнего дыхания больных ХОБЛ служат прогрессирующее падение объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1), соотношение ОФВ1/форсированной жизненной емкости легких
ХОБЛ и бронхиальная астма: распространенные мифы и заблуждения
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) это заболевание, для которого характерна обструкция бронхов. Процесс разрушения может быть частично обратимым. В любом случае, болезнь постоянно прогрессирует. Нарушается проходимость бронхов. Развиваются воспалительные процессы. Чаще всего это происходит из-за взаимодействия с агрессивными веществами типа аэрозолей, газов, других раздражающих частиц. Как и любое другое заболевание, ХОБЛ обросло большим количеством мифом. Рассмотрим несколько самых распространенных заблуждений, связанных с болезнью.
ХОБЛ – заболевание курильщиков
ХОБЛ нельзя вылечить
Второй миф звучит следующим образом: лечения от ХОБЛ нет. В действительности заболевание поддается лечению. Симптоматику можно ослабить и свести к минимуму. Существует масса способов облегчить состояние пациентов. Полностью победить ХОБЛ нельзя, но предотвратить прогресс заболевания и взять под контроль симптомы можно. Большинство врачебных рекомендаций сводятся к отказу от курения, переходу на здоровую пищу, занятиям спортом, ежегодным прививкам от гриппа. Если пациент заботится о себе, то предотвратит возможные осложнения. Хотя диагноз останется с человеком на всю жизнь.
Бросать курить с диагнозом ХОБЛ бесполезно
Если верить третьему заблуждению, то пациентам, у которых диагностировали ХОБЛ, нет смысла бросать курить. На деле же отказ от никотина и табака сильно влияет на развитие заболевания. Прогрессирование замедляется, симптомы проявляются слабее. К сожалению, ХОБЛ не отступит, только если вы просто откажетесь от сигарет – этого мало, чтобы справиться с таким серьёзным недугом. Требуется комплексный подход к заботе об организме.
С диагнозом ХОБЛ сложно заниматься физкультурой
У некоторых пациентов развивается одышка. Это настоящее препятствие к выполнению типичных физических упражнений. Пульмонологи в таких случаях назначают легочную реабилитацию. Человек обучается физическим упражнениям и техникам дыхания, получает советы по питанию. Это довольно сильно облегчает жизнь с диагнозом ХОБЛ.
На ранних этапах у пациентов с диагностированным заболеванием появляется мокрый кашель, одышка, стеснение в груди и свистящее дыхание. При наличии хотя бы нескольких симптомов необходимо обратиться к врачу. Спирометрия позволит оценить функциональность легких.
Бронхиальная астма – рекордсмен по мифам
Про бронхиальную астму ходит не меньше мифов и заблуждений, чем про ХОБЛ. Люди ищут альтернативные подходы лечения, обращаются к шарлатанам, лишь бы избавиться от заболевания. Бронхиальная астма является хронической болезнью, при которой воспаляются нижние дыхательные пути. Как итог – гиперреактивность бронхов, кашель, удушье и одышка. Число больных растёт с каждым годом. С какими мифами приходится сталкиваться пациентам?
Астма – следствие аллергии
Заболевание может появиться и при отсутствии у человека аллергии. Хотя в большинстве случаев болезнь возникает именно на фоне аллергии. Медики выделяют 5 фенотипов заболевания. Например, в зрелом возрасте астма возникает по другим причинам.
Астма является психосоматическим заболеванием
Еще одно заблуждение. При астме появляются воспалительные процессы. Причины их возникновения разные. Дыхательные пути сужаются. Они могут вернуться к прежнему размеру самостоятельно или в результате лечения. С психосоматическими болезнями, которые лечат психиатры, неврологи и психологи, это никак не связано. Астматики наблюдаются у пульмонологов и аллергологов.
Астма появляется из-за частых простуд и невылеченных бронхитов
Это утверждение частично верно. Когда человек часто болеет простудами, у него развивается ХОБЛ. А вот при аллергических реакциях возникает астма. Она переходит на бронхи. Реже астма появляется из-за частых простуд. В этом случае запускается сложный рецепторный механизм. Развивается заболевания физического усилия, при котором сложности с дыханием и частый кашель появляются при физических нагрузках.
Препараты от астмы вызывают привыкание – лучше обойтись без них
Это очередное заблуждение. Вылечить заболевание без медикаментов невозможно. Лекарства ликвидируют приступ удушья – пациент чувствует себя в безопасности. При наличии уверенности риск возникновения спазма уменьшается. А если всё-таки симптом даст о себе знать, человек использует медикаменты. Лекарства позволяют контролировать течение заболевания, в том числе под воздействием внешних факторов.
Не установлено, что к препаратам от бронхиальной астмы привыкают. Медикаменты безопасны, не попадают в кровь, не оказывают воздействия на внутренние органы. Благодаря специальным устройствам лекарства попадают в дыхательные пути. Вот почему так важно выбрать правильный ингалятор и сам препарат. Приборы можно приобрести как у крупных медицинских компаний, так и у мелких местных производителей.
Астма не поддается лечению
Двойственное выражение. В бытовом смысле вылечить заболевание не удастся. Болезнь останется с человеком навсегда. Это не простуда, от которой можно избавиться. К хроническим заболеваниям такое понятие, как «вылечиться», не подходит.
С бронхиальной астмой можно жить так же, как и при отсутствии такого диагноза. Медики помогают пациентам создать такие условия, в которых человек будет ощущать себя хорошо и комфортно.
Таким образом, астму нельзя вылечить так же, как простуду. Болезнь будет с человеком всю жизнь. Но благодаря медицинским препаратам можно блокировать воспалительные процессы, ликвидировать приступы удушья и предотвращать прогрессирование заболевания. Астматики могут комфортно себя чувствовать в среде обычных людей. Они способны заниматься физической активностью и не чувствовать неудобств.
Как отличить астму от ХОБЛ? Разбираемся в деталях
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — общий термин, который описывает прогрессирующие заболевания органов дыхания, такие как эмфизема и хронический бронхит. Астму обычно считают отдельным респираторным заболеванием, но иногда принимают за ХОБЛ. Разберемся, почему важно понимать, какое у вас заболевание — астма или ХОБЛ, и как их отличить.
По статистике, около половины пациентов с ХОБЛ не знают о наличии у них этой болезни. Она характеризуется снижением потока воздуха в легких с течением времени, а также воспалением тканей, выстилающих дыхательные пути.
Привлечение внимания к симптомам, особенно у людей, которые курят или когда-либо курили, поможет вовремя диагностировать хроническую обструктивную болезнь легких. Это важно, поскольку ранняя диагностика у людей с ХОБЛ может иметь решающее значение в сохранении функции легких.
Астма считается фактором развития ХОБЛ. И около 40 % людей с ХОБЛ также страдают астмой. Шанс получить диагноз двух заболеваний увеличивается с возрастом.
Чем отличаются астма и ХОБЛ
Астма и хроническая обструктивная болезнь легких могут показаться похожими. У обоих состояний подобные симптомы, такие как хронический кашель, свистящие хрипы и одышка.
Но внимательное рассмотрение их симптомов и факторов, вызывающих эти болезни, поможет вам понять разницу между двумя состояниями.
Возраст начального проявления
Обструкция дыхательных путей происходит при обоих заболеваниях. Но возраст начального проявления этого синдрома часто становится очевидным отличием астмы от ХОБЛ.
Людям, страдающим астмой, как правило, диагноз ставят еще в детстве. В то время как симптомы ХОБЛ обычно проявляются лишь у людей старше 40 лет — нынешних или бывших курильщиков.
Причины возникновения
Причины, из-за которых возникают астма или ХОБЛ, отличаются.
Эксперты не знают точно, почему некоторые люди болеют астмой, а другие — нет. Скорее всего, это вызвано сочетанием экологических и наследственных (генетических) факторов.
Известно, что влияние определенных видов веществ (аллергенов) может вызвать аллергию. При этом аллергены различны для разных людей.
Некоторые распространенные триггеры астмы:
Известная причина хронической обструктивной болезни легких в развитых странах — курение. Считается, что от 20 до 30 % людей, которые регулярно курят, болеют ХОБЛ.
Примерно у 1 % людей с ХОБЛ причиной заболевания является генетическое нарушение, вызывающее дефицит белка альфа-1-антитрипсина (AAТ). Этот белок подавляет избыточную деятельность тканевых протеаз, которые разрушают легочную ткань.
Из-за недостатка AAТ происходит разрушение легочной ткани не только у курильщиков со стажем, но также у младенцев и детей, которые никогда не курили.
Триггеры
Проявления астмы, как правило, усиливаются под влиянием:
Симптомы
Проявления ХОБЛ и астмы внешне похожи. Особенно одышка, возникающая при обоих заболеваниях. Гиперчувствительность дыхательных путей к тому, что вы вдыхаете, — общая черта этих заболеваний.
Значительное отличие астмы и ХОБЛ заключается в том, что при астме наблюдается гиперреактивность бронхов. То есть их расширение в ответ на вдыхание адреномиметиков и увеличение объема форсированного выдоха в первую секунду более чем на 12 %.
Сопутствующие заболевания
Сопутствующие заболевания, которые существуют в дополнение к основному, при астме и ХОБЛ также часто одинаковы. Возможны:
Одним из исследований установлено, что более 20 % людей с ХОБЛ имеют три или более коморбидных (сопутствующих) состояний.
Лечение астмы и ХОБЛ
Астма — долговременное заболевание, которое при надлежащем лечении можно контролировать. Одна из основных частей лечения включает определение ваших триггеров астмы и принятие мер для их избегания.
Как и астма, ХОБЛ является длительным состоянием. Цель ее лечения — контроль симптомов, чтобы вы могли вести активный и здоровый образ жизни. Поскольку это прогрессирующее заболевание, вторая главная цель лечения заключается в предотвращении ухудшения состояния.
Вы должны бросить курить и избегать воздействия пассивного курения. Это единственный способ предотвратить ухудшение ХОБЛ.
Некоторые методы отказа от курения включают никотиновые продукты и лекарства, а еще терапию, гипноз и занятия в группах поддержки.
Другие распространенные методы лечения ХОБЛ:
Реакция организма на лечение
И ХОБЛ, и астма хорошо реагируют на отказ от курения и такие препараты, как бронходилататоры. Однако функция легких полностью обратима только у людей с астмой.
Одновременный диагноз астмы и Хронической обструктивной болезни часто означает, что снижение функции легких будет происходить быстрее, обусловленное прогрессированием ХОБЛ. Это снижение наблюдается даже у людей с легкими формами болезни.
Прогноз
И астма, и ХОБЛ являются долговременными состояниями, которые невозможно вылечить. Но перспективы у каждого из них разные.
Люди с астмой и ХОБЛ, как правило, страдают этими заболеваниями всю жизнь. Но в некоторых случаях детской астмы болезнь можно перерасти.
Хобл или астма как отличить
Астма и ХОБЛ: в чем отличия?
ХОБЛ и астма являются обструктивными заболеваниями легких. Классическими симптомами обеих патологий будут одышка, стеснение в груди и кашель. Путь к правильной дифференциальной диагностике также во многом похож, но есть и некоторые ключевые расхождения. Давайте разберемся, чем же отличается астма и ХОБЛ.
ЧТО ПРОИСХОДИТ В ЛЕГКИХ ПРИ АСТМЕ И ХОБЛ
КЛЮЧЕВЫЕ РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ АСТМОЙ И ХОБЛ
КАКИЕ ТЕСТЫ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ АСТМЫ И ХОБЛ?
Множество полезной диагностической информации можно получить с помощью простых вопросов и ответов и грамотного сбора анамнеза. Вероятнее всего, что у вас:
— у вас есть семейная история астмы или аллергии;
— ваши симптомы меняются со временем, например, периоды между приступами могут длиться дни, годы, месяцы или даже годы;
— ваши симптомы различаются по интенсивности, например, ночью или после контакта с триггером они могут усиливаться.
— на вашу дыхательную систему длительно воздействовал сигаретный дым;
— в прошлом вы подвергались воздействию вредных веществ, например, загрязненного воздуха на работе;
— ваши симптомы постоянны, например, кашель или одышка, и вам кажется, что они присутствовали всегда;
— вы можете почувствовать одышку при физической нагрузке чаще, чем во время отдыха;
— вам более 40 лет (ХОБЛ, обычно, не диагностируется у молодых людей и почти никогда у детей).
Тестирование функции легких (спирометрия)
Это дыхательный тест, который может помочь более точно поставить диагноз и указать на астму или ХОБЛ. Вероятнее всего, у вас:
— тест показывает ограничение воздушного потока, обратимое при лечении;
— после приступов одышки функция легких возвращается к норме для вашего возраста (обратимость бронхиальной обструкции вообще является одним из ключевых определяющих факторов астмы);
— иногда, это единственный тест, необходимый для подтверждения диагноза астмы, но, чаще всего, еще требуется консультация врача-аллерголога и проведение скарификационных проб на выявление триггеров заболевания.
— спирометрия показывает ограничение воздушного потока, которое обратимо лишь частично или необратимо вообще, несмотря на лечение;
— функция легких улучшается на фоне лечения, но никогда не возвращается к возрастной норме;
— часто, это единственный тест, который рекомендуется для подтверждения диагноза ХОБЛ.
Может оказаться полезным при диагностике обоих заболеваний.
При астме во время приступов может проявляться повышенная воздушность легочной ткани и временное или перманентное усиление легочного рисунка. Но между приступами рентгенограмма, обычно, не отличается от здоровой.
При первичной диагностике проблем с дыхательной системой, очень важно провести максимально полную дифференциальную диагностику и исключить другие болезни.
При астме очень важно исключить ХОБЛ, так как есть принципиальные различия в подходах к терапии этих состояний. Часто, по одному анамнезу это сделать крайне сложно, но тут на помощь приходит спирометрия. Также важно проверить пациента на дисфункцию голосовых связок, врожденный порок сердца и муковисцидоз. Все эти заболевания, которые могут имитировать симптомы астмы.
При ХОБЛ необходимо исключить астму. Опять же, здесь действительно может помочь спирометрия. Также, обычно, следует провести диагностический поиск на предмет туберкулеза, идиопатического легочного фиброза, рака легких и пневмонии.
Это специальный тест, используемый для диагностики астмы у тех, кто в настоящее время не испытывает симптомов и кому скарификационные тесты не помогли выявить конкретный триггер. Пациент при этой процедуре вдыхает лекарство (обычно, это метахолин), которое вызывает спазм бронхов. Это достаточно опасный тест, поэтому он проводится в специальных условиях при наличии средств для оказания неотложной помощи. После этого пациенту дается бронхолитическое средство. Оценивается степень первоначальной обструкции на бронхоконстрикторе, а также реакция дыхательной системы на препарат, расширяющий бронхи. Если симптомы исчезают, это ключевой показатель того, что у человека, вероятно, астма. Этот тест не используется для диагностики ХОБЛ.
Тестирование на аллергию
Аллергия очень распространена у людей, страдающих астмой. Но не все астматики страдают аллергией. Тем не менее, тестирование на аллергию, особенно у детей, может указывать на возможность астмы.
Оксид азота в выдыхаемом воздухе (FENO)
Это еще один тест, используемый для диагностики астмы. FENO может быть повышен у многих людей с астмой. Этот тест обычно не проводится для диагностики ХОБЛ.
ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ АСТМЫ ИЛИ ХОБЛ ИСПОЛЬЗУЮТСЯ РАЗНЫЕ СТРАТЕГИИ
Итак, диагностика обоих заболеваний во многом схожа, но сами патологии принципиально разные, как разнятся и стратегии их терапии.
Сочетание ХОБЛ и астмы. Особенности диагностики и лечения в амбулаторных условиях
Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы, наиболее распространенные среди населения.
Бронхиальная астма (БА) и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — два самостоятельных хронических заболевания респираторной системы, наиболее распространенные среди населения. Несмотря на вполне определенные различия между БА и ХОБЛ в механизмах развития, в клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения, эти два заболевания имеют некоторые общие черты. Кроме того, возможно и сочетание этих двух болезней у одного человека. Все это создает известные трудности в практической работе даже хорошо информированного врача.
Эпидемиология этой микст-патологии практически не изучена. Однако если обратиться к данным по частоте обнаружения тяжелой астмы, с резистентностью к стандартным средствам базисной терапии (глюкокортикостероиды), нарастающими признаками дыхательной недостаточности и формированием легочного сердца, то это будет близко к числу лиц, сочетающих БА и ХОБЛ (от 10% до 25% больных БА). Эта проблема особенно актуальна для врачей, работающих в поликлиниках, поскольку именно на амбулаторном уровне осуществляется многолетний контроль за состоянием больных, проводятся диагностические и лечебные мероприятия, в то время как пребывание в стационаре (даже в идеальном) — всего лишь эпизод в истории болезни каждого больного.
Целью настоящей работы являлось представление собственных результатов исследования распространенности сочетания ХОБЛ и БА, особенностей клинических проявлений, возможностей диагностики и лечения больных этой микст-патологией в амбулаторных условиях.
Присоединением ХОБЛ к БА считали ту ситуацию, когда в стабильном состоянии БА (контролируемые симптомы, малая вариабельность пиковой скорости выдоха (ПСВ)) сохраняется сниженный объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1)), даже если есть высокий прирост в пробе с бета-2?агонистом. При длительном наблюдении за этими больными отмечается прогрессирование дыхательной недостаточности, носящей неуклонный характер, снижается эффективность кортикостероидов, ранее бывших высокоэффективными.
Работа состояла из нескольких этапов:
Результаты исследования
На базе респираторно-восстановительного центра городской поликлиники № 7 ЦАО при тщательном анализе 250 амбулаторных больных установлено, что более 20% больных, наблюдавшихся с диагнозом БА, имели признаки сочетанной патологии: БА + ХОБЛ. Были сформированы разные группы больных в зависимости от сочетания ХОБЛ 2–3 стадии в стабильном состоянии с БА легкой и среднетяжелой степенью, подвергнутых динамическому наблюдению в течение двух лет.
Ретроспективный анализ течения заболевания у этих больных выявил следующие особенности. При сочетании БА легкой степени с ХОБЛ 2?й стадии у 2/3 у больных дебютировала БА, а у 1/3 — ХОБЛ. При этом средняя продолжительность БА, протекающая изолированно, составляла 18 лет. Средняя продолжительность изолированно протекавшей ХОБЛ, к которой впоследствии присоединилась БА, составила 6 лет, т. е. была в три раза короче. В группе больных бронхиальной астмой средней степени тяжести и ХОБЛ 2?й стадии дебют БА или ХОБЛ происходил примерно у одинакового количества больных. Причем половина из них не могла анамнестически четко указать на наличие в дебюте того или иного заболевания. Как БА, так и ХОБЛ диагностированы у этих больных после 35 лет, а присоединение «второй болезни» происходило после достижения ими 50?летнего возраста. При этом у большинства больных этой группы базисную терапию БА больные стали получать в среднем через 10–15 лет после появления клинической симптоматики БА. Другими словами, присоединение ХОБЛ к среднетяжелой БА у большинства больных происходило при неадекватной терапии дебюта БА. Анализ факторов риска у этих больных установил, что сочетание БА и ХОБЛ чаще всего происходит при суммации нескольких факторов риска. Наиболее частым сочетанием явилось курение, частые «простудные заболевания» и наследственная предрасположенность (для больных БА).
Симптоматика при сочетании БА и ХОБЛ модифицировалась различно в зависимости от тяжести сочетающихся болезней. Так, у больных легкой БА при присоединении ХОБЛ 2?й стадии в четыре раза усилился кашель, в три раза возросла одышка, которая приобрела постоянный характер, в то же время интенсивность приступов удушья не изменилась. Увеличилось выделение мокроты, увеличилась интенсивность хрипов при сохраняющейся на прежнем уровне потребности в бета-2?агонистах. При присоединении БА к ХОБЛ появились приступы удушья, скуднее стала аускультативная симптоматика, меньше стало отделяться мокроты и повысилась потребность в бронходилятаторах. Выраженность клинических симптомов в группе больных среднетяжелой БА + ХОБЛ 2?й стадии были следующими. При присоединении ХОБЛ к БА усилился кашель, наросла одышка, интенсивнее стали приступы удушья, увеличилось количество отделяемой мокроты, возросла интенсивность хрипов, увеличилась потребность в бета-2?агонистах. При присоединении БА к ХОБЛ — возникли приступы удушья, снизилась интенсивность хрипов и выделения мокроты, но возросла потребность в бронходилятаторах.
У больных со среднетяжелой формой БА при сочетании с ХОБЛ 3?й стадии возросла интенсивность всех клинических признаков (кашель, одышка, удушье, выделение мокроты, хрипы, потребность в бета-2?агонистах). При присоединении к ХОБЛ БА наросла приступообразная одышка, снизилось выделение мокроты, уменьшилась интенсивность хрипов. У всех больных БА при присоединении ХОБЛ отмечено снижение эффективности ингаляционных кортикостероидов и возрастание потребности в бета-2?агонистах.
Сочетание БА и ХОБЛ функционально характеризовалось снижением ОФВ1. Причем при сравнении этого показателя у больных изолированной БА и БА + ХОБЛ отмечены меньшие цифры при микст-патологии. При этом, если у больных легкой и среднетяжелой БА, сочетающейся с ХОБЛ 2?й стадии, различия составляют около 10%, то при сочетании с ХОБЛ 3?й стадии — различия достигают 30%. Т. е. именно ХОБЛ, присоединяясь к БА, ведет к депрессии ОФВ1. При сравнении результатов бронходилятационного теста с бета-2?агонистами установлена закономерность, заключающаяся в снижении индекса прироста в зависимости от стадии ХОБЛ, сочетающейся с БА. При наличии 2?й стадии ХОБЛ, сочетающейся с БА разных степеней тяжести, происходило уменьшение среднего индекса прироста на 5–6%, а при сочетании ХОБЛ 3?й стадии — индекс прироста был меньше на 10% в сравнении с аналогичным показателем у больных изолированной БА.
При применении комплексной реабилитационной терапии в группе больных с сочетанием БА легкого течения и ХОБЛ легкого течения уменьшается выраженность клинических симптомов более чем в 2,5 раза в сравнении с больными, не применявшими комплекс реабилитации. Улучшаются показатели функции внешнего дыхания (ФВД) ко второму году наблюдения, при этом степени падения ОФВ1 более чем на 50 мл в этой группе не отмечено, увеличивается группа пациентов с положительным бронходилятационным ответом. В этой группе больных улучшаются показатели болезненности (увеличилось число больных, не имевших госпитализаций).
В группе больных с сочетанием БА среднетяжелого течения и ХОБЛ средней степени тяжести уменьшается степень выраженности клинических симптомов (кашель в 2,9 раза; уменьшилось отхождение мокроты в 2,3; удушье в 3,2, снизилась потребность в бронхолитиках в 2 раза; увеличилась группа больных с транзиторными изменениями ЭКГ. При оценке функциональных показателей достоверных изменений ОФВ1 не выявлено, но при этом увеличивается группа пациентов с положительным бронходилятационным тестом в 4,2 раза. Уменьшается число больных с гипоксией в 4 раза. Улучшаются показатели болезненности: увеличивается группа больных, не имевших госпитализаций в течение года, в 3,2 раза, в 8 раз увеличивается число больных, не имевших обращений по скорой помощи.
В группе больных с сочетанием ХОБЛ тяжелого течения и БА среднетяжелого течения отмечено уменьшение выраженности клинических симптомов в процессе 2?летнего наблюдения (кашель в 1,6 раз, одышка в 1,5 раза, отхождение мокроты в 1,8 раз, наличие хрипов в 1,7 раз, урежение удушья и снижение потребности в бронхолитиках в 1,6 раза). Но при этом степень выраженности всех клинических симптомов остается высокой. Увеличивается группа больных с функциональными изменениями ЭКГ. В группе больных, применяющих регулярное введение бронхолитиков, отмечается прирост показателей ФВД на 7,8%, но при этом показатели ОФВ1 соответствуют тяжелой обструкции. При этом положительной динамики в оценке бронходилятационного теста не отмечено, не увеличилось число больных с тяжелой дыхательной недостаточностью. Улучшились показатели болезненности: увеличилась группа больных, имевших одну госпитализацию, в 5 раз, уменьшилась группа больных с частыми госпитализациями в 4 раза. Уменьшилась группа больных с частыми обращениями по скорой помощи в 2,3 раза. В другом административном округе Москвы — Северном (САО) проведена экспертная работа по оценке качества оказания медицинской помощи больным наиболее распространенными болезнями органов дыхания: БА и ХОБЛ путем выборочной оценки амбулаторных карт 22 поликлиник САО. Проведен анализ 960 историй болезней, из них 521 карта больных с диагнозом ХОБЛ, 439 карта больных с диагнозом БА.
Среди больных ХОБЛ БА выявлена в 12% (63 человека), среди больных с БА ХОБЛ выявлена в 28% (123 человека). В среднем получается сочетание БА и ХОБЛ в 19,4% случаев. Причем у больных с диагнозом БА это сочетание наблюдалось в два раза чаще.
Другой источник информации о распространенности обсуждаемой микст-патологии — диспансеризация населения, состоящая из анкетирования всех лиц, обратившихся в поликлиники САО, независимо от повода обращения и проведения им спирометрии с последующим анализом результатов и формированием групп наблюдения. Обследовано 9320 человек, из них у 39% (3635 человек) обнаружено наличие респираторных жалоб в анкете, а у 24% (2237 человек) — изменения на спирограмме. ХОБЛ впервые выявлена у 852 человек (9,14%). БА — у 96 человек (1,0%). При этом сочетание БА и ХОБЛ обнаружено у 85 человек (8,96% из 948 больных). Следовательно, сочетание ХОБЛ с БА при активной работе по диагностике болезней легких выявляется довольно часто (около 9% случаев). При этом следует подчеркнуть, что поводом для обращения в поликлинику у них были не заболевания органов дыхания. Возникает вопрос: «Что за причина такого отношения больных к этому сочетанию болезней?» Либо малосимптомное течение заболевания, не приносящее значительных неудобств больному, либо — снижение порога чувствительности больного к болезненным ощущениям. Анализ особенностей течения выявленной при диспансеризации микст-патологии (ХОБЛ + БА) установил основные закономерности: все больные были курильщиками, 69% из них — мужчины. У всех была ХОБЛ 2?й стации в сочетании с легкой астмой, симптомы которых больными расценивались как результат курения, от которого больные не хотели избавляться. В то же время поводами для обращения в поликлинику у них были: заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет и ОРЗ.
Таким образом, проведенное исследование показало, что выявление сочетания БА + ХОБЛ зависит от метода выявления и частота встречаемости этой патологии колеблется от 9% до 28%.
Проведенная экспертная проверка состояния пульмонологической помощи населению САО с помощью двух взаимодополняющих методов: выборочной экспертизы 960 историй болезней больных ХОБЛ и БА и при помощи диспансеризации населения, выявила серьезные недостатки в оказании медицинской помощи больным двумя наиболее распространенными заболеваниями легких:
Практически ни одному больному не проводится терапия в полном объеме в соответствии с формой и стадией БА и ХОБЛ.
У 5% населения САО не диагностируются хронические заболевания органов дыхания.
Основной причиной диагностических и лечебных неточностей явилась недостаточная осведомленность врачей-терапевтов с современными стандартами по БА и ХОБЛ.
Полученные при целенаправленном обследовании данные по эффективности пульмонологической помощи в САО явились основанием для проведения цикла образовательных программ с врачами САО, оказывающими помощь больным заболеваниями органов дыхания.
Для этой цели проведено три цикла лекций (цикл из 10 лекций) по ХОБЛ. Продолжительность каждого занятия составляла три часа. Занятия проводились еженедельно. Всего посетило занятия 63 врача.
Помимо этого проведено три цикла лекций по БА (цикл — 4 лекции) с семинарскими занятиями по разбору больных. Продолжительность каждого занятия — 2,5 часа.
Все слушатели проявили интерес к проводимым занятиям, что выразилось в большом числе вопросов и активном участии в заключительной части каждого занятия.
Для объективизации данных об эффективности проводимых образовательных программ проведена повторная экспертная оценка историй болезней больных БА и ХОБЛ после завершения образовательных циклов.
При повторной экспертизе обнаружены существенные изменения в качестве сбора анамнеза и регистрации в историях болезней после проведения образовательных программ и индивидуальной работы с врачами и заведующими терапевтических отделений поликлиник. Наименьшее количество ошибок через год зарегистрировано в выявлении осложнений и обострений, а также в характеристике прогрессирования заболеваний. Следует подчеркнуть, что и по двум остальным основным показателям произошли существенные изменения в положительную сторону.
Через год после начала проведения образовательных программ положение с полнотой обследования существенно изменилось: в два раза чаще стали проводить необходимый объем функционального исследования, в том числе и пробу с бета-2?агонистами. Часть лиц, которым не проведено спирометрии, не получили это обследование не по игнорированию врача, а по причине еще не полного обеспечения соответствующей аппаратурой поликлиник САО, которое компенсировано в процессе подготовки проведения диспансеризации (закуплено 14 спирометров). Принципиально по-другому врачи стали относиться к результатам спирометрии. Эти данные стали ориентиром по уточнению диагнозов, определению формы и стадии заболеваний, выборе объемов и направленности терапии БА и ХОБЛ. После проведения годовой работы по повышению «пульмонологической» образованности врачей в 564 из 960 историй болезни появились разделы с обоснованием установленного диагноза, т. е. более половины (58%) историй болезни заполнено с достаточным профессионализмом.
Из представленных фактических материалов следует, что проведение образовательных программ — эффективный инструмент устранения диагностических и лечебных погрешностей в ведении больных БА и ХОБЛ, что имеет прямое отношение к диагностике и назначению адекватной терапии больным микст-патологией БА + ХОБЛ.
Заключая изложение фактических результатов проведенной работы, можно констатировать:
Литература
Н. М. Шмелева, кандидат медицинских наук
О. А. Пешкова, кандидат медицинских наук
Е. И. Шмелев, доктор медицинских наук
Центральный НИИ туберкулеза РАМН, Москва
