Целиакия как диагностировать у ребенка

Алгоритм лабораторной диагностики целиакии

algorithm seliacia 1

Клинические проявления целиакии

Целиакия представляет собой системное аутоиммунное заболевания, которое связанно с носительством специфических аллелей HLA II типа и чаще всего характеризуется поражением слизистой желудочно-кишечного тракта.

Изменения слизистой приводят к характерной клинике со стороны желудочно-кишечного тракта. Прежде всего, это диарея, обусловленная лактозной недостаточностью, вследствие большого количества не переваренных углеводов в тонком кишечнике. Последствием бактериального роста в тонком кишечнике становится значительное газообразование с формированием характерного целиакийного вздутого живота. На «целиакийный живот» у детей часто обращают внимание педиатры перед направлением пациентов на специфическое обследование. У взрослых пациентов вздутие живота обычно не так выражено и реже служит поводом для углубленного обследования.

child celiakia 1

У многих пациентов отмечается боль, тошнота и анорексия. Ферментативная недостаточность печени приводит к нарушению всасывания жиров, в ряде случаев запорам. Нарушается всасывания многих витаминов и микроэлементов, приводящих к задержке роста, анемии, коагулопатии, рахиту и остеопорозу и ряду других симптомов и синдромов.

Синдромы поражение ЖКТ Клиника
Нарушение всасывания углеводов, вторичная лактозная недостаточность Диарея,боль в животе;вздутие живота с формированием характерного «целиакийного живота»;
Нарушение всасывания жиров Запоры и нерегулярный стул;Анорексия, тошнота
Нарушение функции печени Увеличение печеночных ферментов
Дефицит всасывания железа и фолата Микроцитарная анемия
Дефицит витамина К Коагулопатия
Дефицит вит. D Рахит, гипокальциемия,Остеопороз у взрослых
Развитие и рост Задержка роста, задержка полового развития
Лимфома кишечника (крайне редко) Нарушение моторики, кишечная непроходимость, обычно после 50 лет

Кроме симптомов со стороны ЖКТ, у больных целиакией отмечается значительное число характерных «внекишечных признаков»заболевания. Часто отмечается артрит (без деформаций), рецидивирующий афтозный стоматит (еще одно аутоиммунное заболевание), герпетиформный дерматит (обусловленный антителами к эпидермальной форме тканевой трансглутаминазы), гипоплазия эмали зубов, эпилепсия и психиатрические проявления, бесплодие и задержка полового развития. Характерно, что при многих внекишечных проявлениях целиакии назначение безглютеновой диеты приводит к исчезновению или регрессу симптоматики. Даже кратковременное потребление пищи богатой глиадином приводит к быстрому возвращению симптоматики. При этом восстановление изменений после возвращения к безглютеновой диете может занять длительное время (3-6 месяцев).

Эксперты ESPGHAN (критерии 2012 года) четко определили перечень лиц, нуждающихся в обследовании для выявления целиакии. Целиакию следует подозревать у детей и подростков, у которых отмечаются необъяснимые симптомы, включающие хроническую или перемежающую диарею, задержку роста и развития, потерю веса, задержку полового созревания, аменорею, железо-дефицитную анемию, понос и рвоту, хронические боли в животе, вздутие и схватки, хронические запоры, хроническую слабость, редицивирующий афтозный стоматит, герпетиформный дерматит, перелом вследствие небольшой травмы/остеопении/остеопороза и повышение печеночных ферментов. Лица, входящие в группу риска по целиакии включают: бессимптомные дети и подростки с сахарным диабетом 1 типа, синдромом Дауна, аутоиммунным тиреоидитом, синдромами Турнера и Вильямса, селективным дефицитом IgA, аутоиммунными заболеваниями печени, а также кровные родственники больных целиакией.

Антитела и критерии диагностики целиакии

Первое описание антител к эндомизию (АЭА) при целиакии относится к 1983 году, когда они были случайно выявлены на пищеводе обезьяны при обследовании больных с герпетиформным дерматитом (Chorzelsky et al.). С этого момента выявление антиэндомизиальных антител стало основным методом серологической диагностики целиакии, в значительной мере заменив менее клинически надежные антитела к глиадину.

В 1997 году Dieterich путем сорбции с очищенным белком, полученным из клеточных линий, показал, что основным антигеном АЭА является тканевая трансглутаминаза. Тканевая трансглутаминаза (ТТГ) представляет собой распространенный кальций-связывающий фермент. Его основной функцией является образование перекрестных связей между белками за счет реакции между глутамином в одном белке и лизином в другом. Существует 5 изоформ этого фермента, которые отличаются по тканевой локализации. В желудке преимущественно экспрессируется 2 тип ТТГ (ТТГ2). Мишенью антител при герпетиформном дерматите, который тесно связан с целиакией, является 3 тип ТТГ, который экспрессируется в коже. В норме активность этого фермента максимальна в клетках базального слоя кишечного эпителия, а также в подслизистом слое. У больных целиакией отмечается повышенная экспрессия ТТГ во всех слоях слизистой кишечника. Альфа-глиадин на 60% состоит из аминокислоты глютамина, который подвергается дезаминированию под действием фермента тканевой трансглутаминазы. Дезаминирование глиадина приводит к образованию неоэпитопов, содержащих отрицательно заряженную аминокислоту глютамат, которые имеют высокое сродство к HLA-DQ2 и DQ8, носительство которых предрасполагает к развитию целиакии. Необходимо отметить, что генотип HLA-DQ2 отмечается у 25-30% европейцев, однако далеко не у всех у них развивается целиакия.

Тканевая трансглутаминаза дезаминирует также ряд белков соединительной ткани в составе эндомизиальных и ретикулиновых волокон. Таким образом, иммунный ответ на экзогенный антиген ведет к появлению антител к альфа-глиадину, а также аутоантител, направленных против аутоантигенов эндомизия, ретикулина и тканевую трансглутаминазу.

В иммуноферментных тестах первого поколения для определения антител к тканевой ТТГ использовались антигены животных, прежде всего очищенный фермент из печени морской свинки. Однако низкий уровень очистки белка, а также наличие видоспецифичных эпитопов снижало специфичность теста. Второе поколение ИФА было основано на рекомбинантной ТТГ человека. За счет высоких аналитических параметров эти ИФА тесты в значительной степени вытеснили метод нРИФ для выявления антител к эндомизию. Высокая чувствительность ИФА тест-систем несомненно улучшает диагностику целиакии, однако тест-системы многих производителей имеют низкую специфичность, особенно при дифференциальной диагностике целиакии и других заболеваний ЖКТ. Изучение антигенной структуры молекулы ТТГ показало, что основной эпитоп антител при целиакии является конформационным и образован ядром молекулы фермента. Аутоантитела к ТТГ, характерные для целиакии, подавляют активность фермента. В то же время антитела к ТТГ, встречающиеся у больных с аутоиммунным гепатитом, циррозом, вирусными инфекциями, направлены к внешним доменам молекулы ТТГ. Этим может объясняться меньшая специфичность антител к ТТГ по сравнению с выявлением АЭА.

При сравнении антител к эндомизию класса IgA и антител к ТТГ антител показано, что АЭА являются значительно более специфичными, однако менее чувствительными. Это позволяет рекомендовать выявление антител к ТТГ в качестве скрининга аутоантител при целиакии, однако при положительном результате скринингового теста рекомендовано определение антител к эндомизию.

Для лабораторной диагностики целиакии используется выявление антител к ТТГ классов IgA и IgG. Наиболее специфичен тест для выявления антител к ТТГ класса IgA, которые отмечаются у 95% больных с дебютом целиакии. Аутоантитела класса IgA могут быть обнаружены в крови а также других биологических жидкостях, в том числе слюне и желчи. Выявление аутоантител класса IgG несколько менее специфично, так как они могут отмечаться при других воспалительных заболеваниях ЖКТ, однако они могут использоваться для диагностики целиакии у лиц с селективных дефицитом IgA. Существуют экспресс-тесты, основанные на выявлении анти-ТТГ класса IgA в слюне, однако они обладают низкой чувствительностью.

Антитела к глиадину в течении длительного времени (с 50-х годов прошлого века) оставались основным методом иммунологической диагностики целиакии. Строго говоря, глиадин не является аутоантигеном, однако иммунная реакция против глиадина запускает каскад иммунных реакций, в результате которого развивается аутоиммунное заболевание и появляются аутоантитела. Изучение молекулярной структуры белков в составе глютена привело к идентификации общей для них линейной иммунодоминантной аминокислотной последовательности QPEQPFP. Последний остаток глютамина в этой структуре является мишенью для фермента тканевой трансглутаминазы, под действием которой он превращается в глутамат. Изменение заряда молекулы приводит к лучшему связыванию ее с HLADQ2/8 и стимуляции иммунного ответа.

Длительное время для определения антител к глиадину использовали ИФА метод (тесты первого поколения). Антитела к очищенному альфа-глиадину пшеницы представляют собой сравнительно неспецифические тесты. В целях лабораторной диагностики целиакии используется определение антител к глиадину классов IgA и IgG. Антиглиадиновые антитела класса IgG чувствительны, но очень неспецифичны, и их можно рассматривать как показатель, отражающий воспаление в желудочно-кишечном тракте. Антитела класса IgA отмечаются у 30-40% больных с целиакией.

gliadin 2

В настоящее время для практической диагностики рекомендованы только тесты для выявления антител к дезаминированным пептидам (DGP-пептидам). Эти тесты основаны на выявлении антител к иммунодоминантным аминокислотным последовательностям глиадина. Они несколько уступают по чувствительности и специфичности выявлению антител к тканевой трансглутаминазе IgA и антителам к эндомизию.

test celiakia 1

Выявление антител с помощью тестов второго поколения к диагностике целиакии показало, что антитела обладают очень хорошими клинико-диагностическими параметрами (т.е. встречаются исключительно на фоне целиакии и не встречаются при других аутоиммунных заболеваниях ЖКТ). Более того, выявление антител к тканевой трансглутаминазе в титре в 10 раз превосходящем верхнюю границу нормы позволяет с вероятностью 100% предсказать наличие изменений в стенке кишки. Подтверждение высоких титров ТТГ класса IgA с помощью выявления антител к эндомизию обеспечивает практически абсолютную уверенность в диагнозе.

titr antitel 1

Критерии диагностики целиакии ESPGHAN 2012

Первые критерии диагностики целиакии были разработаны экспертами Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии и питанию в 1979 год и были основаны на повторных биопсиях тонкой кишки.

espghan criteria 1979 1

Развитие иммунологических методов диагностики позволило значительно усовершенствовать критерии и рекомендовать серологическое исследование для отбора пациентов на эндоскопическое исследование. В критериях 1990 года число эндоскопий сократилось до одной.

espghan criteria 1990

В то же время, при всех своих неоспоримых достоинствах эндоскопическое обследование с последующей биопсией стенки тонкой кишки у ребенка сопряжено с физической и психологической травмой. Кроме того, биопсия не лишена методических погрешностей. Прежде всего, это связано со сложность ориентации маленьких кусочков биопсийного материала при приготовлении гистологических срезов. Особенности ориентации биопсии могут привести к ложной оценке высоты ворсинок и другим некорректным находкам.

biopsy 1

Эксперты ESPGHAN (критерии 2012 года) четко определили перечень лиц, нуждающихся в обследовании для выявления целиакии.

Целиакию следует подозревать у детей и подростков, у которых отмечаются необъяснимые симптомы, включающие:

Источник

Обследование детей с подозрением на целиакию, а также детей с установленным диагнозом «Целиакия» с целью контроля лечения

В отделении проводится обследование детей с подозрением на целиакию, а также детей с установленным диагнозом «Целиакия» с целью контроля лечения.

Целиакия – это генетически обусловленное системное заболевание, возникающее в ответ на употребление глютена. Глютен – это белковый компонент некоторых злаков (пшеница, рожь, ячмень). Его употребление у пациентов с целиакией приводит повреждению тонкой кишки и широкому спектру симптомов. Симптомы могут быть типичными (диарея, потеря массы тела, дефицит витаминов и минералов) или атипичными (остеопороз, анемия, бесплодие, неврологические симптомы и др.).

В группе риска по заболеванию целиакией находятся пациенты с такими заболеваниями как: сахарный диабет I типа, аутоиммунный тиреоидит, железодефицитная анемия неустановленной причины, повышение печёночных трансаминаз неустановленной причины, герпетиформный дерматит, нарушения репродуктивной системы, некоторые неврологические заболевания. Также должны обследоваться на наличие данного заболевания родственники больного целиакией 1-ой линии родства.

Для диагностики целиакии применяется исследование крови на специфические антитела (к тканевой трансглутаминазе и деаминированным пептидам глиадина). Но для постановки диагноза «Целиакия» обязательно должна быть проведена эзофагогастродуоденоеюноскопия (ЭГДЕС) с взятием биопсии слизистой оболочки тощей кишки с последующим морфологическим исследованием. При проведении данного исследования эндоскописты видят характерные изменения слизистой оболочки 12-перстной и тощей кишки. Фрагмент (чаще несколько фрагментов) слизистой оболочки тощей кишки исследуются под микроскопом и через 10-14 дней выдаётся морфологическое заключение с классификацией по Marsh M. Затем лечащий врач, сопоставляя эндоскопические и морфологические данные с клиническими симптомами и данными анализов, ставит диагноз «Целиакия» или исключает его.

Важным является проведение ЭГДЕС до назначения безглютеновой диеты. Поскольку исключение глютена может привести к быстрому восстановлению нормальной структуры слизистой оболочки. И подтверждение целиакии станет затруднительным или невозможным.

Повторная ЭГДЕС с биопсией у детей с данным диагнозом обычно проводится не ранее, чем через год по рекомендации лечащего врача.

2020 01 22 endo1

2020 01 22 endo2

Взятие биопсии при проведении ЭГДЕС у ребёнка с эндоскопической картиной целиакии. Видны мозаичный рисунок слизистой оболочки, атрофия ворсинчатого слоя, поперечная исчерченность складок.

2020 01 22 endo3

Характерная картина при проведении ЭГДЕС у ребёнка с целиакией. Слизистая оболочка отёчна с мозаичным рисунком слизистой оболочки, поперечная исчерченность складок. По результатам морфологического исследования: картина соответствует целиакии, Marsh 3b

Также для осмотра тощей кишки у детей с целиакией возможно проведение видеокапсульной эндоскопии. С помощью данного метода осматривается вся тонкая кишка, хорошо визуализируется ворсинчатый слой слизистой оболочки. Можно увидеть участки атрофии ворсинчатого слоя. Однако взятие биопсии невозможно. Поэтому данный метод является дополнительным или применяется уже для контроля лечения.

При своевременной постановке диагноза «Целиакия» и начатом лечении рост и развитие ребёнка не нарушаются и риск осложнений сводится к минимуму.

Источник

Целиакия у детей – новый взгляд на старую проблему

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Заболевание, впервые описанное S. Gee в 1888 году, получило второе рождение в 1951, когда доктором K. Dicke было доказано, что продуктом, вызывающим энтеропатию, является белок злаковых. Однако в России целиакией заинтересовались лишь в 90–е годы XX века. До настоящего времени приходится слышать мнение, что целиакия – это синдром или вторичное заболевание. К сожалению, до сих пор в России существуют целые регионы, в которых, как это ни парадоксально, главные специалисты «не признают» целиакию и не позволяют врачам выставлять этот диагноз.

Целиакия – это хроническое полисиндромное заболевание, которое характеризуется неспецифическими повреждениями слизистой оболочки тонкой кишки глютеном, нарушающими пищевую абсорбцию на поврежденном участке, и исчезновением повреждения при полном устранении из пищи глиадина пшеницы и аналогичных ему фракций ржи, ячменя, овса. Целиакия, считавшаяся в России крайне редким заболеванием, на самом деле встречается достаточно часто: в среднем 1 случай на 100–200 человек [1,2]. Повторяем, что ни «синдрома целиакии», ни «вторичной целиакии» не существует.
Клиническая картина целиакии очень разнообразна, что позволяет многим авторам называть ее «Великим Мимом». «Классическая» форма проявляется клинически через 4–8 недель после введения в питание глютенсодержащих продуктов. Нередко болезнь начинается позже, иногда даже в школьном возрасте под действием факторов, способствующих реализации генетических дефектов (кишечные инфекции или другие острые заболевания, стрессовые ситуации и т.д.). У детей раннего возраста развивается снижение массы тела, теряются приобретенные навыки, стул становится частым, обильным, вздувается живот. Дети становятся агрессивными, капризными. При тяжелых формах диагноз обычно устанавливают вовремя и, соответственно, назначается диета. При клинически невыраженных формах заболевания, а также невнимательности родителей и докторов, часто проходит несколько лет до установления правильного диагноза. За это время в организме ребенка происходят тяжелые метаболические нарушения, которые иногда носят необратимый характер, особенно при присоединении аутоиммунных заболеваний, ассоциированных с целиакией.
На основании обследования 306 детей с верифицированным диагнозом целиакии и сравнения их с контрольной группой был сделан клинический анализ различных форм заболевания. Все симптомы наблюдались у детей в течение длительного времени (не менее 3 месяцев).
Одним из кардинальных симптомов дальнейшего течения целиакии является патологический характер стула, отмечаемый у 216 (83,4%) детей (р
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Источник

Проект стандартов диагностики и лечения целиакии у детей

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Проект стандартов диагностики и лечения целиакии у детей

Первый вариант «Проекта стандартов диагностики и лечения целиакии у детей» был подготовлен сотрудниками Кафедры детских болезней № 2 РГМУ С.В. Бельмером, Ю.Г. Мухиной, Т.В. Гасилиной, Е.Е. Левиной, А.А. Коваленко и вынесен на обсуждение на X Конгрессе детских гастроэнтерологов России (19–21 марта 2003 г., Москва). Результатом доработки с широким участием специалистов в данной области стало появление второго варианта Проекта, который предлагается для публикации в печати и дальнейшего обсуждения.

Соавторы проекта: С.В. Бельмер, Ю.Г. Мухина, Т.В. Гасилина, Т.И. Корнева, Е.Е. Левина, А.А. Коваленко (РГМУ, Москва), П.Л. Щербаков (Научный центр здоровья детей РАМН), И.Я. Конь, Н.М. Шилина (Институт питания РАМН, Москва), М.О. Ревнова, Е.А. Корниенко (Государственная медицинская педиатрическая академия, Санкт–Петербург), Ф.П. Романюк, В.П. Алфёров, В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова (Медицинская академия последипломного образования, Санкт–Петербург), А.И. Хавкин, Г.В. Волынец, Н.С. Рачкова, Н.С. Жихарева (Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ), Н.П. Шабалов, Н.В. Гончар (Военно–медицинская академия, Санкт–Петербург), А.И. Волков, И.Б. Макарова, И.Д. Успенская (Нижегородский научно–исследовательский институт детской гастроэнтерологии, Нижний Новгород), А.А. Нижевич (Башкирский государственный медицинский университет, Уфа), Л.М. Карсыбекова (Научный центр педиатрии и детской хирургии МЗ Казахстана, Алматы).

Координатор проекта: проф. С.В. Бельмер

Приглашаем всех к активному обсуждению проекта.

Замечания и предложения можно направлять по адресу электронной почты belmersv@mtu–net.ru

Определение и распространенность

t778

Этиология и патогенез

Патогенез заболевания до конца не выяснен. Предполагается аутосомно-рецессивный характер передачи с неполной пенетрантностью.

Патогенез заболевания до конца не выяснен. Предполагается аутосомно-рецессивный характер передачи с неполной пенетрантностью.

Основную схему можно представить следующим образом: в начале заболевания глютен связывается со специфическими рецепторами эпителиоцитов, детерминированными генами главного комплекса гистосовместимости. В ответ на поступление в организм глютена развивается атрофия ворсинок тонкой кишки, в процесс активно вовлекается лимфоидная ткань кишки.

При прогрессировании процесса запускается аутоиммунный механизм, результатом которого является выработка аутоантител, в том числе к тканевой трансглутаминазе (tTG), антиретикулиновых и антиэндомизийных.

В результате повреждения гликокаликса, а также щеточной каемки энтероцитов с мембранными ферментами, к которым относятся лактаза, сахараза, мальтаза, изомальтаза и другие, развивается непереносимость соответствующих пищевых веществ.

При нарушении ферментативной активности тонкой кишки некоторое количество пищи попадает в ее дистальные отделы в нерасщепленном состоянии. Вследствие же нарушенной проницаемости слизистой оболочки во внутреннюю среду попадает большое количество нерасщепленных белков.

Изменяется состав нормальной микрофлоры нижних отделов тонкой и толстой кишок, что приводит к нарушению метаболизма жирных кислот, холестерина, желчных кислот, снижению синтеза витаминов К и группы В, снижению ферментации непереварившихся остатков пищи, повышенному всасыванию токсичных веществ, образующихся в кишке вследствие микробного метаболизма (гистамин, кадаверин).

В результате дефицита Са, Р, витамина К развивается остеопороз. У части больных развивается снижение уровня соматотропного гормона, что приводит к стойкой задержке роста у детей.

Общепринятой классификации нет.

Формы: типичная, атипичная (малосимптомная), скрытая (латентная).

Периоды: активный, ремиссия.

Диагноз ставится на основании:

— характерных клинических проявлений и данных анамнеза;

— специфичных данных гистологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки;

— положительных результатов серологического обследования.

В типичном случае целиакия манифестирует через 1,5-2 месяца после введения злаковых продуктов в питание, как правило, в 6-8-месячном возрасте ребенка. Манифестация целиакии возможна после инфекционного заболевания (кишечной инфекции, ОРВИ), которое является провоцирующим фактором, а также без связи с каким-либо заболеванием или состоянием.

Первыми симптомами типичной целиакии являются эмоциональная лабильность, снижение аппетита, замедление темпов прибавки массы тела.

— учащение стула, полифекалия, стеаторея, увеличение окружности живота на фоне снижения массы тела, признаки гипотрофии (снижение массы тела, истончение подкожного жирового слоя, снижение мышечного тонуса, гипопротеинемические отеки).

Возможны многообразные дефицитные состояния: рахитоподобный синдром, остеопороз, боли в костях ночные и при физической нагрузке, патологические переломы костей, поражение зубной эмали, кариес зубов, раздражительность, агрессивное поведение, неспокойный сон, анемия, полиурия, полидипсия, дистрофические изменения и ломкость ногтей, повышенная кровоточивость от мелкоточечных кровоизлияний до тяжелых носовых и маточных кровотечений, нарушение сумеречного зрения, фолликулярный гиперкератоз, витилиго, стойкие фурункулезы, хейлиты, глосситы, рецидивирующие стоматиты, парестезии с потерей чувствительности, периферическая нейропатия, обмороки, упорные головные боли, выпадение волос, а также бесплодие и привычная невынашиваемость беременности.

Атипичная целиакия характеризуется атрофией слизистой оболочки тонкой кишки, наличием серологических маркеров, однако клинически проявляется каким-либо отдельным симптомом при отсутствии прочих (чаще анемией или низким ростом). Возможны многочисленные варианты атипичной целиакии. Чаще всего встречаются варианты атипичной целиакии с ведущим анемическим синдромом, с остеопорозом, с задержкой в росте.

При латентной целиакии имеет место атрофия слизистой оболочки тонкой кишки различной степени выраженности, определяются серологические маркеры, однако клинические признаки заболевания отсутствуют. Она часто наблюдается у родственников больных целиакией, что в настоящее время расценивается, как скрытая целиакия. Как показывают последние эпидемиологические данные, латентная целиакия широко распространена в европейской популяции.

В течении целиакии выделяют активный период и период ремиссии. Длительность и стойкость ремиссии определяется качеством проводимой терапии. Практически возможен вариант с единственным активным периодом и последующей многолетней ремиссией.

Группы риска по целиакии:

— лица с хроническими поносами;

— лица с отставанием в физическом и/или половом развитии;

— лица с остеопорозом;

— лица с железодефицитной или мегалобластной анемией;

— близкие родственники больных целиакией.

Лицам из групп риска рекомендуется обследование с целью исключения целиакии.

Эндоскопические и гистологические признаки целиакии

Больным с подозрением на целиакию обязательно проведение эндоскопического исследования двенадцатиперстной кишки и, желательно, тощей кишки со взятием биопсии слизистой оболочки двенадцатиперстной и тощей кишки с последующим гистологическим исследованием.

Патогномоничных эндоскопических признаков целиакии нет. Описаны следующие признаки, являющиеся, тем не менее, характерными: отсутствие складок в тонкой кишке (кишка в виде ) и поперечная исчерченность складок.

В активном периоде целиакии отмечаются диффузные изменения слизистой оболочки тонкой кишки в виде ее атрофии с укорочением вплоть до полного исчезновения ворсин, а также в виде увеличения глубины крипт и уменьшения числа бокаловидных клеток. Наличие глубоких крипт и повышенная митотическая активность, свидетельствующие о гиперплазии генеративного отдела, являются основанием для установления гиперрегенераторной атрофии. Характерна межэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация и лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, что указывает на развитие иммунопатологического процесса, вызывающего повреждение энтероцитов ворсинок. Желательно проведение морфометрии, которая повышает достоверность диагностики и оценки результатов динамического наблюдения (табл. 2).

t7791

Ограничения гистологического исследования

Сходная гистологическая картина может наблюдаться при некоторых других заболеваниях.

Восстановление слизистой оболочки на фоне соблюдения безглютеновой диеты может затруднять интерпретацию данных первичного гистологического исследования, если оно до назначения диеты не проводилось.

Больным с целиакией для подтверждения диагноза должно быть проведено серологическое исследование.

Возможно определение в крови антиглиадиновых (AGA), антиэндомизиальных (AЕMA) антител, а также антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG). В настоящее время наиболее информативным считается определение anti-tTG, в то время как наиболее доступным является определение AGA (табл. 3). В случае определения AGA обязательна оценка двух подклассов антител (IgA и IgG).

t7792

Ограничения серологических методов исследования целиакии

Предполагается более низкие чувствительность и специфичность метода у детей, по сравнению со взрослыми (М.О. Ревнова, 2002).

Серологические методы диагностики целиакии информативны только в активный период заболевания. Серологическая верификация диагноза целиакии в случае соблюдения пациентом строгой безглютеновой диеты более 1 месяца затруднена.

У пациентов с целиакией может выявляться дефицит IgA. Оценка уровня IgA AGA в этом случае является недостоверной. Перед серологическим исследованием рекомендуется провести определение уровня сывороточного IgA (М.О. Ревнова, 2002).

Тем не менее определение антител к тканевой трансглутаминазе имеет высокую специфичность и чувствительность, поэтому данный метод может использоваться как скрининговый для решения вопроса о проведении еюноскопии.

При затруднении интерпретации данных обследования, например, у больного на фоне соблюдения строгой безглютеновой диеты при отсутствии ее эффекта в течение 6 месяцев и более, для верификации диагноза возможно проведение провокационного теста.

Порядок проведения провокационного теста.

Исходное условие: подозрение на целиакию у пациента при отсутствии клинических проявлений заболевания, тогда как данные гистологического и серологического исследований сомнительны.

В ходе провокационного теста расширяют диету на срок до 14 дней при условии наблюдения врачом за состоянием пациента. Результаты оцениваются с повторным проведением гистологического и серологического исследований. Если признаки целиакии отсутствуют, расширенная диета сохраняется до 6 месяцев. Через 6 месяцев от начала провокации или раньше, в случае появления симптомов заболевания, проводится повторное гистологическое и серологическое исследования и окончательно решается вопрос о правильности диагноза.

Провокация при установленном диагнозе целиакии запрещена!

Провокация может быть проведена только у детей старше 7 лет (Troncone R., 1997).

Недопустимо назначать диету, отменять ее, снова назначать.

Целесообразно начинать провокацию в гастроэнтерологическом отделении с ежедневными осмотрами ребенка.

Во время провокации ведется дневник с ежедневными записями ведущих симптомов и еженедельной динамикой веса.

При провокации желательно добавлять в пищу муку или глютеновый порошок. Лучше не давать ребенку хлеба и выпечки, чтобы не давать ему необоснованную надежду (Troncone R., 1996).

Интерпретация результатов. Целиакия подтверждается, если через 6 месяцев несоблюдения безглютеновой диеты или ранее (при появлении симптомов) развивается атрофия слизистой оболочки тонкой кишки и повышаются уровни специфичных для целиакии антител в крови до диагностически значимых величин.

Согласно критериям, принятым ESPGHAN в 1968 г., целиакия определяется, как стойкая (т.е. не исчезающая со временем с лечением или без лечения) непереносимость глютена. Атрофия слизистой оболочки развивается на фоне употребления глютена, уменьшается на фоне безглютеновой диеты и вновь развивается при повторном введении глютена в питание. Важно, что само по себе улучшение состояния больного на фоне соблюдения безглютеновой диеты не является подтверждением целиакии, а может учитываться только в комплексе с диагностическими критериями.

Пожизненная строгая безглютеновая диета

Из питания следует исключить все злаки, кроме риса, гречки, кукурузы, пшена, а также продукты, которые могут их содержать.

Явный глютен содержится в продуктах, содержащих рожь, пшеницу, ячмень, овес (хлеб, кондитерские изделия, макаронные, манная, овсяная, перловая крупа, котлеты, блюда в панировке и т.п.).

Скрытый глютен содержат:

— вареные колбасы, сосиски, полуфабрикаты из измельченного мяса и рыбы;

— мясные и рыбные консервы;

— многие овощные и фруктовые консервы, в т.ч. томатные пасты, кетчупы;

— мороженое, йогурты, сыры, маргарины с глютен-содержащими стабилизаторами;

— некоторые виды уксусов и салатных соусов, майонезов;

— концентрированные сухие супы, бульонные кубики;

— некоторые виды чая, кофе- и какао- смеси для быстрого приготовления;

— кукурузные хлопья при использовании ячменной патоки;

— некоторые пищевые добавки (краситель аннато Е160b, карамельные красители Е150а-Е150d, мальтол Е636, изомальтол Е953, малитит и мальтитный сироп Е965, моно- и диглицериды жирных кислот Е471);

— квас и некоторые алкогольные напитки (водка, пиво, виски).

Больным с целиакией назначают продукты, которые не содержат глютен: мясо, рыба, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты, высшие сорта колбас и сосисок, рис, бобовые, греча, кукуруза, пшено, шоколад, мармелад, некоторые конфеты и восточные сладости, зефир, некоторые сорта мороженого.

Рекомендуются специализированные безглютеновые продукты для питания больных с целиакией. Рекомендованные приемлемые уровни глютена составляют Диспансерное наблюдение

Срок наблюдения: пожизненно.

Эндоскопическое и серологическое исследование проводится при первом поступлении, в активном периоде заболевания, через 6-12 мес. после первого обследования в случае клинической ремиссии, а также при ухудшении состояния больного.

Серологическое исследование рекомендуется (при наличии такой возможности) повторять ежегодно.

Противорецидивное лечение: пожизненная строгая безглютеновая диета является залогом нормализации строения и функций тонкой кишки, устранения обменных нарушений, обеспечения нормальных темпов физического, психического и полового развития ребенка. Дополнительное медикаментозное лечение проводится по индивидуальным показаниям.

Профилактические прививки: проводятся в период ремиссии по щадящей схеме.

В настоящее время многие юридические вопросы, важные для больных с целиакией, не решены. Группа экспертов, участвующая в составлении данного проекта, считает необходимым предоставление больным с целиакией инвалидности и безусловный отвод от обязательной службы в рядах Вооруженных Сил.

Источник

Adblock
detector