Цифран при аднексите как принимать
Цифран СТ
Инструкция
Торговое название
Международное непатентованное название
Лекарственная форма
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой
Состав
Одна таблетка содержит
активные активные вещества: ципрофлоксацина гидрохлорид 582.194 мг
(эквивалентно ципрофлоксацина 500 мг)
вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая, кремния диоксид коллоидный безводный, натрия крахмала гликолят, натрия лаурилсульфат, вода очищенная;
экстрагранулят: целлюлоза микрокристаллическая, натрия крахмала гликолят, кремния диоксид коллоидный безводный, тальк, магния стеарат;
оболочка: опадрай желтый 31F 52949 (гипромеллоза, лактозы моногидрат, титана диоксид (Е171), макрогол PEG 400, железа(III) оксид желтый (Е172), вода очищенная).
Описание
Таблетки в форме капсул, покрытые пленочной оболочкой желтого цвета, с риской на одной стороне.
Фармакотерапевтическая группа
Антибактериальные препараты для системного использования.
Комбинация антимикробных препаратов.
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
Фармакодинамика
Ципрофлоксацин ингибирует ДНК-гиразу (топоизомеразу второго типа), которая является важным ферментом бактерий и основным катализатором процессов дупликации, транскрипции и репликации бактериальной ДНК.
Ципрофлоксацин активен относительно грамположительных и грамотрицательных патогенов, включая штаммы, резистентные к пенициллинам, цефалоспоринам и (или) аминогликозидам.
Высокоактивен в отношении большинства грамотрицательных бактерий: Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Klebsiella, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Pr. vulgaris, Vibrio enterocolitica, Yersinia enterocolitica, Shigella spp., Salmonella spp., Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae.
Активен в отношении Staphylococcus spp., некоторых штаммов Enterococcus spp., Campylobacter spp., Legionella spp., Mycoplasma spp., Chlamydia spp., Mycobacterium spp.
К Ципрофлоксацину резистентны Ureaplasma urealyticum, Clostridium difficile, Nocardia asteroides.
Тинидазол, попав внутрь микроорганизма, под влиянием их редуктаз превращается в высокотоксичные метаболиты, разрушающие нуклеиновые кислоты. Обладает
бактерицидным эффектом. Действует на простейшие (Entamoeba hystolytica, Trichomonas vaginalis, Balantidium coli, Giardia lamblia), анаэробные микроорганизмы (Bacteroides, Clostridium), Helicobacter pylori, Gardnerella vaginalis.
Показания к применению
Цифран СТ предназначен для лечения смешанных инфекций, вызванных чувствительными к комбинации ципрофлоксацин/тинидазол бактериями и простейшими:
— инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовой системы: острый и хронический пиелонефрит, простатит, эпидидимит, цистит, осложненные или рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей
— инфекции, передающиеся половым путем: хламидиоз, микоплазмоз, гонорея, трихомониаз, смешанные инфекции
Способ применения и дозы
Доза Цифрана СТ и длительность лечения зависят от чувствительности к нему микроорганизмов, тяжести и вида инфекций, общего состояния больного и функций почек.
Таблетки Цифран СТ следует принимать внутрь до еды или через 2 часа после еды, запивая стаканом воды. Таблетки принимают не разжевывая.
При инфекционно-воспалительных заболеваниях мочеполовой системы
— острый цистит у женщин (до менопаузы) – 1 таблетка однократно;
При инфекциях, передающихся половым путем
— трихомониаз – по 2 таблетки однократно или 5-дневный курс лечения по 1 таблетке каждые 12 часов.
Лечение препаратом следует продолжать еще минимум 3 дня после исчезновения симптомов заболевания и до полной нормализации температуры тела
Клинический опыт применения цифрана ОД для профилактики инфекционных осложнений в оперативной гинекологии
С.Н. БУЯНОВА, Н.А. ЩУКИНА, М.В. МГЕЛИАШВИЛИ
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии (Дир. — член-корр. РАМН проф. В.И. Краснопольский)
Clinical experience with cifran OD used to prevent infectious complications in operative gynecology
S.N. BUYANOVA, N.A. SHCHUKINA, M.V. MGELIASHVILI
В статье обсуждаются вопросы рациональной антибактериальной профилактики в оперативной гинекологии. Авторы считают, что проведение такой профилактики целесообразно при всех, в том числе и малых гинекологических операциях. Описаны фармакокинетические свойства цифрана ОД; доказано, что однократный прием препарата за 4 ч до операции эффективен для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений. Явное экономическое преимущество метода периопераиионной профилактики на фоне равной клинической эффективности требует серьезного обсуждения и внедрения в клиническую практику как стандарт ведения больных.
The paper discusses the problems of rational antibacterial prophylaxis in operative gynecology. The authors consider it expedient to implement this prophylaxis during all, including small, gynecological operations. The pharmacokinetic properties of cifran OD are described; there is evidence for that a single administration of the drug 4 hours before surgery is effective to prevent postoperative infectious complications. The obvious economic advantage of the perioperative preventive method with the equal clinical efficiency calls for thorough discussion and introduction for clinical practice as the standard for management of patients.
В хирургии наиболее эффективным методом профилактики послеоперационных инфекционных осложнений считается применение антибиотиков в пери-операционном периоде. Суть современной антибактериальной профилактики заключается в достижении необходимых концентраций препарата в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение операции и 3—4 ч после операции [1, 2]. Профилактическое назначение курса антибиотикотерапии длительностью от 2 до 7 дней, практикуемое во многих хирургических стационарах России, в настоящее время считается устаревшим. Выбор наиболее подходящего антибактериального препарата для профилактики представляется более важным, чем для лечения, так как препарат назначается практически всем больным, направляемым на оперативное лечение. Однако до сих пор существует проблема выбора наиболее приемлемого препарата для профилактики постхирургических инфекций, дискутируется проблема поддержания эффективных бактерицидных концентраций антибиотика в сыворотке крови и тканях. Современные тенденции и рост числа больных, требующих хирургического лечения и сохраняющаяся, несмотря на постоянное совершенствование хирургической техники и шовного материала, высокая частота инфекционных послеоперационных осложнений, обусловливают необходимость разработки, совершенствования и внедрения эффективных методов их профилактики. Важны также экономические аспекты антибактернальной профилактяки.
Развитие постхирургических инфекций зависит от вирулентности микрофлоры, состояния защитных функций организма, типа операции и ряда факторов, известных как «факторы риска».
Основываясь на общепринятой в хирургии классификации оперативных вмешательств, основанной на вероятной степени риска инфекционных осложнений, для практической гинекологии мы также выделили четыре основных типа хирургических вмешательств: «чистые», «условно-чистые», «загрязненные» и «грязные» операции.
К «чистым» операциям мы отнесли все операции, выполняемые в плановом порядке с использованием абдоминального доступа без вскрытия влагалищной трубки в отсутствие местной или системной инфекции.
К «условно-чистым» мы отнесли операции, выполняемые с использованием абдоминального (со вскрытием влагалищной трубки) или влагалищного доступа, комбинированные и травматичные операции, а также операции с применением аллопластических материалов.
К «загрязненным», или контаминированным, операциям мы отнесли все повторные чревосечения, операции, выполняемые в условиях тяжелого спаечного или хронического воспалительного процесса в малом тазу (с использованием как влагалищного, так и абдоминального доступа).
«Грязными» мы посчитали все операции, выполняемые на фоне острого, подострого или гнойного воспалительного процесса гениталий, и операции на органах с высокой бактериальной обсемененностью (Например, операции со вскрытнем кишечника у пациенток с обширным ретроцервикальным эндомет-рнозом, реконструктивные операции при гснитальных свишах и т.д.), К «грязным» операциям мы отнесли также все вмешательства, выполненные в условиях острой инфекции или гнойного процесса любой локализации.
Проанализировав тот факт, что в настоящее время практически все пациентки, подвергающиеся хирургическому лечению, имеют хотя бы 2—3 фактора риска развития инфекционных осложнений, мы считаем, что проведение антибактериальной профилактики целесообразно при всех, в том числе и малых гинекологических операциях, таких как искусственный аборт.
Противопоказанием к проведению антибактериальной профилактики является наличие поливалентной аллергии к антибиотикам, поскольку риск развитая аллергических реакций, в том числе аллергического шока, превышает возможную пользу от проведения такой профилактики.
При выборе препарата для антибактериальной профилактики мы ориентировались на следующие основные параметры препарата:
1)фармакологические свойства;
2)клиническая эффективность применения;
3)стоимость.
Спектр активности примененного фторхинолона (цифрана ОД) охватывает наиболее часто встречающихся возможных возбудителей послеоперационных инфекций:
1)грамположительную кокковую флору (раневая инфекция);
2)грамотрицательную флору (эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек);
3)возбудителей инфекций, передающихся половым путем (ИППП).
Основными, с нашей точки зрения, положительными свойствами препарата, обусловливающими его применение с целью профилактики послеоперационных инфекционных осложнений, являются следующие:
С учетом характера типа оперативного вмешательства и наличия факторов риска нами выработаны следующие схемы антибактериальной профилактики:
1) при «чистых» операциях с наличием минимальных (менее двух) факторов риска и при «условно-чистых» операциях одну таблетку цифрана ОД (1000 мг) целесообразно принимать внутрь однократно за 4 ч до операции, запивая небольшим количеством жидкости;
2) при «загрязненных» операциях целесообразно принимать внутрь одну таблетку цифрана ОД (1000мг) однократно за 4 ч до операции совместно с нитроимидазолами (например, 0,5 г трихопола), запивая небольшим количеством жидкости, через 12 ч после первого приема дополнительно принять 0,5 г трихопола.
Из 98 оперированных нами женщин 70 пациенткам проведена периоперационная антибактериальная профилактика цифраном ОД (из них 51 получала цифран ОД однократно, 19 — цифран ОД совместно с метронидазолом). 28 пациенткам (группа сравнения) в послеоперационном периоде назначен традиционный профилактический курс антибактериальной терапии в течение 7 дней (цефтриаксон по 1 г 3 раза в день внутримышечно). Неосложненное течение послеоперационного периода наблюдалось у 96 (97,6%) пациенток, у 2 (2,4%) больных развились осложнения. Обе пациентки были из группы больных, в которой применялся профилактический курс антибактериальной терапии. Осложнения носили неинфекционный характер: у одной пациентки развился дисбактериоз, у другой отмечена аллергическая реакция на введение антибиотика (сыпь).
Инфекционные осложнения не развились ни у одной больной в обеих группах.
Таким образом, однократное применение цифрана ОД с клинической точки зрения оказалось не менее эффективным, чем традиционная профилактическая схема послеоперационного назначения антибактериальных препаратов, при этом значительно снизился риск развития аллергических и дисбиотических нарушений.
Нами было проведено исследование по сравнительной оценке экономической эффективности периоперационной антибактериальной профилактики цифраном ОД (1000 мг) и стандартного курса антибактериальной терапии длительностью 7 сут (цефтриаксон).
Данное фармакоэкономическое исследование проведено как анализ минимизации затрат (сравнение 2 методов лечения или более, дающих одинаковые клинические результаты).
В нашем случае были исключены затраты на лечение инфекционных послеоперационных осложнений в обеих группах ввиду их отсутствия, и фармакоэкономическое сравнение было сведено к опенке суммарной стоимости антибактериальной профилактики и стоимости профилактического курса антибактериальной терапии, а также стоимости лечения аллергических и дисбиотических осложнений в контрольной группе.
Больные контрольной группы получали дополнительно значительно больше лекарственных препаратов, не относящихся к группе антибиотиков. Это объясняется увеличением объема инфузионной терапии, дополнительным назначением антигистаминных и противогрибковых препаратов и эубиотиков при возникновении дисбактериоза и аллергических реакций.
При оценке финансовых расходов мы ориентировались на фиксированные цены жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Общая стоимость лечения в группе, где проводилась периоперационная антибактериальная профилактика, и в группе сравнения существенно различалась. Стоимость периоперационной антибактериальной профилактики цифраном ОД в расчете на одну больную составила 0,75 доллара США, в группе сравнения (проведение профилактического курса антибактериальной терапии) — 14,1 доллара CILIA, т.е. почти в 60 раз больше.
Следует также отметить, что пероральное применение препарата значительно облегчает труд и высвобождает время медицинского персонала, затрачиваемое на проведение инъекций. Экономятся также средства, необходимые для закупки шприцев,, спирта и т.д.
Таким образом, преимущество периоперационной профилактики цифраном ОД при равной клинической эффективности заключается в следующем:
Таким образом, однократный прием цифрана ОД обеспечивает эффективную профилактику послеоперационных гнойно-септических осложнений у гинекологических больных. Отсутствие побочных эффектов и значительное снижение экономических затрат подчеркивает его преимущество перед проведением традиционного курса профилактической антибактериальной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1 Антибиотикопрофилактика в хирургии. Под ред. В.К. Госгищева: Методические рекомендации 1997: 24.
2 Яковлев С.В., Яковлев В.П. Краткий справочник по антимикробной химиотерапии. М: Центр по биотехнологии, медицине и фармации 2002; 127.
Современные аспекты лечения воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин
Воспалительные заболевания органов малого таза характеризуются различными проявлениями, в зависимости от уровня поражения и силы воспалительной реакции. Заболевание развивается при проникновении в половые пути возбудителя (энтерококки, бактероиды, хлами
Воспалительные заболевания органов малого таза характеризуются различными проявлениями, в зависимости от уровня поражения и силы воспалительной реакции. Заболевание развивается при проникновении в половые пути возбудителя (энтерококки, бактероиды, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, трихомонады) и при наличии благоприятных условий для его развития и размножения. Эти условия имеют место в послеродовом или послеабортном периодах, во время менструаций, при различных внутриматочных манипуляциях (введении внутриматочных контрацептивов (ВМК), гистероскопии, гистеросальпингографии, диагностических выскабливаниях) [1, 5].
Существующие естественные защитные механизмы, такие как анатомические особенности, местный иммунитет, кислая среда влагалища, отсутствие эндокринных нарушений или серьезных экстрагенитальных заболеваний, способны в подавляющем большинстве случаев предотвратить развитие генитальной инфекции.
В ответ на инвазию того или иного микроорганизма возникает воспалительный ответ, который, исходя из последних концепций развития септического процесса, принято называть «системным воспалительным ответом» [16, 17, 18].
Эндометрит
Острый эндометрит всегда требует антибактериальной терапии. Воспалительным процессом поражается базальный слой эндометрия вследствие инвазии специфических или неспецифических возбудителей. Защитные механизмы эндометрия, врожденные или приобретенные, такие как Т-лимфоциты и другие элементы клеточного иммунитета, напрямую связаны с действием половых гормонов, особенно эстрадиола, действуют совместно с популяцией макрофагов и защищают организм от повреждающих факторов. С началом менструации этот барьер на большой поверхности слизистой оболочки исчезает, что делает возможным ее инфицирование. Другой источник защиты в матке — это инфильтрация подлежащих тканей полиморфно-ядерными лейкоцитами и богатое кровоснабжение матки, способствующее адекватной перфузии органа кровью и содержащимися в ее сыворотке неспецифическими гуморальными элементами защиты: трансферрином, лизоцимом, опсонинами [16].
Воспалительный процесс может распространиться и на мышечный слой, и возникает метроэндометрит и метротромбофлебит с тяжелым клиническим течением. Воспалительная реакция характеризуется расстройством микроциркуляции в пораженных тканях, выраженной экссудацией, при присоединении анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия [12].
Клинические проявления острого эндометрита характеризуются уже на 3–4-й день после занесения инфекции повышением температуры тела, тахикардией, лейкоцитозом с палочкоядерным сдвигом, увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Умеренное увеличение матки сопровождается болезненностью, особенно по ее ребрам (по ходу кровеносных и лимфатических сосудов). Появляются гнойно-кровянистые выделения. Острая стадия эндометрита продолжается 8–10 дней и требует достаточно серьезного лечения. При правильном лечении процесс заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую форму, еще реже, при самостоятельной и беспорядочной терапии антибиотиками, эндометрит может принимать более легкое абортивное течение [5, 12].
Лечение острого эндометрита вне зависимости от тяжести его проявлений начинается с антибактериальной инфузионной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.
Антибиотики лучше всего назначать с учетом чувствительности к ним возбудителя, дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания. Из-за угрозы анаэробного инфицирования рекомендуется дополнительное применение метронидазола. Учитывая очень бурное течение эндометрита, из антибиотиков предпочтительны цефалоспорины с аминогликозидами и метронидазолом. Например, цефамандол (или цефуроксим, цефотаксим) по 1,0–2,0 г 3–4 раза в день внутримышечно или внутривенно капельно + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки внутримышечно + метронидазол по 100 мл внутривенно капельно.
Вместо цефалоспоринов можно использовать полусинтетические пенициллины (при абортивном течении), например ампициллин по 1,0 г 6 раз в сутки. Длительность такой комбинированной антибактериальной терапии зависит от клиники и лабораторного ответа, но не менее 7–10 дней.
В качестве профилактики дисбактериоза с первых дней лечения антибиотиками используют нистатин по 250 000 ЕД 4 раза в день или флуконазол по 50 мг в день в течение 1–2 нед внутрь или внутривенно [5].
Дезинтоксикационная инфузионная терапия может включать назначение инфузионных средств, например: раствор Рингера — 500 мл, полиионные растворы — 400 мл, 5% раствор глюкозы — 500 мл, 10% раствор хлорида кальция — 10 мл, унитиол с 5% раствором аскорбиновой кислоты по 5 мл 3 раза в сутки. При наличии гипопротеинемии целесообразно проводить инфузии белковых растворов (альбумин), кровозамещающих растворов, плазмы, эритроцитарной массы, препаратов аминокислот [12].
Физиотерапевтическое лечение занимает одно из ведущих мест в лечении острого эндометрита. Оно не только уменьшает воспалительный процесс в эндометрии, но и стимулирует функцию яичников. При нормализации температурной реакции целесообразно назначать ультразвук малой интенсивности, индуктотермию электромагнитным полем высокой частоты или ультравысокой частоты (УВЧ), магнитотерапию, лазеротерапию.
– парацетамол + ибупрофен по 1–2 таблетки 3 раза в день — 10 дней;
– диклофенак ректально в свечах или перорально по 50 мг 2 раза в день — 10–15 дней;
– индометацин ректально в свечах или перорально по 50 мг 2 раза в день — 10–15 дней;
– напроксен по 500 мг 2 раза в день ректально в свечах или перорально — 10–15 дней.
– метилглукамина акридонацетат по 250 мг внутримышечно через день — 10 дней;
– оксодигидроакридинилацетат натрия по 250 мг внутримышечно через день — 10 дней.
Рекомендуется дополнительное лечение.
– этинилэстрадиол 30 мкг + левоноргестрел 150 мкг (ригевидон);
– этинилэстрадиол 35 мкг + норгестимат 250 мкг (силест);
– этинилэстрадиол 30 мкг + гестоден 75 мкг (фемоден);
– этинилэстрадиол 30 мкг + дезогестрел 150 мкг (марвелон).
Дополнительное лечение в дни менструаций включает следующее.
Тетрациклины (обладают широким спектром действия: грамположительные кокки, спорообразующие бактерии, неспорообразующие бактерии, грамотрицательные кокки и палочки, хламидии, микоплазмы): доксициклин по 100 мг 2 раза в день.
Макролиды (активны в отношении грамположительных кокков, грамотрицательных бактерий, гарднерелл, хламидий, микоплазм, уреаплазм):
– азитромицин по 500 мг 2 раза в день;
– рокситромицин по 150 мг 2 раза в день;
– кларитромицин по 250 мг 2 раза в день.
Фторхинолоны (активны в отношении всех грамположительных и грамотрицательных бактерий): ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день; офлоксацин — 800 мг однократно в день в течение 10–14 дней.
Производные нитроимидазола (активны в отношении анаэробов, простейших): метронидазол по 500 мг 4 раза в день.
Противогрибковые средства (активны в отношении грибов рода Candida):
– нистатин по 250 000 ЕД 4 раза в день;
– натамицин по 100 мг 4 раза в день;
– флуконазол — 150 мг однократно.
Острый сальпингоофорит
Относится к самым частым заболеваниям воспалительной этиологии у женщин. Каждой пятой женщине, перенесшей сальпингоофорит грозит бесплодие. Аднексит может быть причиной высокого риска внематочной беременности и патологического течения беременности и родов. Первыми поражаются маточные трубы, при этом воспалительным процессом могут быть охвачены все слои слизистой оболочки одной или обеих труб, но чаще возникает катаральное воспаление слизистой оболочки трубы — эндосальпингит. Воспалительный экссудат, скапливаясь в трубе, нередко вытекает через ампулярное отверстие в брюшную полость, вокруг трубы образуются спайки, и брюшное отверстие трубы закрывается. Развивается мешотчатая опухоль в виде гидросальпинкса с прозрачным серозным содержимым или в виде пиосальпинкса с гнойным содержимым. В дальнейшем серозный экссудат гидросальпинкса рассасывается в результате лечения, а гнойный пиосальпинкс может перфорировать в брюшную полость. Гнойный процесс может захватывать более широкие области малого таза, распространяясь на все близлежащие органы [9, 10, 13].
Воспаление яичников (оофорит) как первичное заболевание встречается редко, инфицирование происходит в области лопнувшего фолликула, так как остальная ткань яичника хорошо защищена покрывающим зародышевым эпителием. В острой стадии наблюдается отек и мелкоклеточная инфильтрация. Иногда в полости фолликула желтого тела или мелких фолликулярных кист образуются гнойники, микроабсцессы, которые, сливаясь, формируют абсцесс яичника или пиоварий. Практически диагностировать изолированный воспалительный процесс в яичнике невозможно, да в этом и нет необходимости. В настоящее время лишь у 25–30% больных с острым аднекситом отмечается выраженная картина воспаления, у остальных пациентов наблюдается переход в хроническую форму, когда терапия прекращается после быстрого стихания воспаления.
Острый сальпингоофорит лечится также антибиотиками, (предпочтительнее фторхинолоны III поколения — ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), так как нередко сопровождается пельвиоперитонитом — воспалением тазовой брюшины.
При нетяжелой форме назначается следующее.
1. Антибактериальная терапия перорально в течение 5–7 дней.
– азитромицин по 500 мг 2 раза в день;
– рокситромицин по 150 мг 2 раза в день;
– кларитромицин по 250 мг 2 раза в день.
– ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день;
– офлоксацин — 800 мг однократно в день — 10–14 дней.
2. Производные нитроимидазола перорально (активны в отношении анаэробов, простейших):
– метронидазол по 500 мг 3 раза в день;
– орнидазол по 500 мг 3 раза в день.
3. Противогрибковые средства перорально (активны в отношении грибов рода Candida):
– нистатин по 500 000 ЕД 4 раза в день;
– натамицин по 100 мг 4 раза в день;
– флуконазол — 150 мг однократно.
4. Антигистаминные препараты перорально (предупреждают развитие аллергических реакций):
– фексофенадин по 180 мг 1 раз в день;
– хлоропирамин по 25 мг 2 раза в день.
Дополнительное лечение включает следующее.
– парацетамол + ибупрофен по 1–2 таблетки 3 раза в день;
– диклофенак или индометацин ректально в свечах или перорально по 50 мг 2 раза в день — 10–15 дней;
– напроксен по 500 мг 2 раза в день ректально в свечах или перорально — 10–15 дней.
При тяжелом течении назначаются препараты следующих групп.
1. Антибактериальная терапия перорально в течение 7–10 дней. Во время антибактериальной терапии оценка клинической эффективности комбинации препаратов проводится через 3 дня, при необходимости — смена препаратов через 5–7 дней.
– ципрофлоксацин 1000 мг однократно в день;
– пефлоксацин, офлоксацин по 200 мг 2 раза в день внутривенно.
– гентамицин по 240 мг 1 раз в день внутривенно;
– амикацин по 500 мг 2 раза в день внутривенно.
2. Противогрибковые средства (активны в отношении грибов рода Candida): флуконазол 150 мг однократно перорально.
3. Производные нитроимидазола (активны в отношении анаэробов, простейших): метронидазол по 500 мг 2 раза в день внутривенно.
4. Коллоидные, кристаллоидные растворы (внутривенно капельно):
– реополиглюкин 400 мл;
– глюкоза 5% раствор 400 мл.
5. Витамины и витаминоподобные вещества (оказывают антиоксидантное действие). Внутривенно струйно или капельно в 0,9% растворе натрия хлорида:
– аскорбиновая кислота 5% раствор 5 мл;
– кокарбоксилаза 100 мг.
Дополнительное лечение включает следующее.
– метилглукамина акридонацетат по 250 мг внутримышечно через день — 10 дней;
– оксодигидроакридинилацетат натрия по 250 мг внутримышечно через день — 10 дней.
Лечение при хроническом сальпингоофорите включает следующее.
– парацетамол + ибупрофен по 1–2 таблетки 3 раза в день после еды — 10 дней;
— диклофенак или индометацин ректально в свечах или перорально по 50 мг 2 раза в день — 10–15 дней;
– напроксен по 500 мг 2 раза в день ректально в свечах или перорально — 10–15 дней.
Рекомендуется дополнительное лечение.
– этинилэстрадиол 30 мкг + левоноргестрел 150 мкг (ригевидон)
– этинилэстрадиол 35 мкг + норгестимат 250 мкг (силест).
– этинилэстрадиол 30 мкг + гестоден 75 мкг (фемоден)
– этинилэстрадиол 30 мкг + дезогестрел 150 мкг (марвелон).
Низкодозированные пероральные контрацептивные препараты нормализуют функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. При длительном приеме необходим контроль гемостаза, функций печени.
Пельвиоперитонит
Воспаление тазовой брюшины возникает чаще всего вторично от проникновения инфекции в брюшную полость из инфицированной матки (при эндометрите, инфицированном аборте, восходящей гонорее), из маточных труб, яичников, из кишечника, при аппендиците, особенно при тазовом его расположении. При этом наблюдается воспалительная реакция брюшины с образованием серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Состояние больных при пельвиоперитоните средней тяжести температура повышается, пульс учащается, однако функция сердечно-сосудистой системы нарушается незначительно. При пельвиоперитоните кишечник остается невздутым, пальпация верхней половины органов брюшной полости безболезненна, а симптомы раздражения брюшины определяются лишь над лоном и в подвздошных областях. Тем не менее больные отмечают сильные боли в нижних отделах живота, может быть задержка стула и газов, иногда рвота. Уровень лейкоцитов повышен, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ ускорена. Постепенно нарастающая интоксикация ухудшает состояние больных [14, 15].
Лечение сальпингоофорита с пельвиоперитонитом или без него начинается с обязательного обследования больной на флору и чувствительность к антибиотикам. Самое главное — следует определить этиологию воспаления. На сегодняшний день для лечения специфического гонорейного процесса широко используется бензилпенициллин, хотя такие препараты, как цефтриаксон, перазон, цефтазидим, предпочтительнее.
«Золотым стандартом» при лечении сальпингоофорита из антибактериальной терапии является назначение цефотаксима в дозе 1,0–2,0 г 2–4 раза в сутки внутримышечно или 1 дозу — 2,0 г внутривенно в сочетании с гентамицином по 80 мг 3 раза в сутки (можно гентамицин вводить однократно в дозе 160 мг внутримышечно). Обязательно следует сочетать эти препараты с введением метронидазола внутривенно по 100 мл 1–3 раза в сутки. Курс лечения антибиотиками следует проводить не менее 5–7 дней и варьировать можно в основном базисный препарат, назначая цефалоспорины II и III поколения (цефамандол, цефуроксим, цефтриаксон, перазон, цефтазидим и другие в дозе 2–4 г в сутки) [14].
При неэффективности стандартной антибиотикотерапии применяется ципрофлоксацин в дозировке 500 мг 2 раза в день в течение 7–10 дней.
При остром воспалении придатков матки, осложненном пельвиоперитонитом, оральное введение антибиотиков возможно лишь после проведения основного курса, и притом если в этом возникает необходимость. Как правило, такой необходимости нет, а сохранение прежних клинических симптомов может свидетельствовать о прогрессировании воспаления и о возможном нагноительном процессе.
Дезинтоксикационная терапия в основном проводится кристаллоидными и дезинтоксикационными растворами в количестве 2–2,5 л с включением растворов реополиглюкина, Рингера, полиионных растворов — ацессоля и др. Антиоксидантная терапия проводится раствором унитиола 5,0 мл с 5% раствором аскорбиновой кислоты 3 раза в сутки внутривенно [14].
С целью нормализации реологических и коагуляционных свойств крови и улучшения микроциркуляции используют ацетилсалициловую кислоту по 0,25 г/сут в течение 7–10 дней, а также внутривенно введение реополиглюкина по 200 мл (2–3 раза на курс). В дальнейшем применяют целый комплекс рассасывающей терапии и физиотерапевтического лечения (глюконат кальция, аутогемотерапию, тиосульфат натрия, гумизоль, плазмол, алоэ, фиБС) [3, 15]. Из физиотерапевтических процедур при остром процессе уместны ультразвук, который обеспечивает анальгезирующий, десенсибилизирующий, фибролитический эффекты, усиление обменных процессов и трофики тканей, индуктотермия, УВЧ-терапия, магнитотерапия, лазеротерапия, в дальнейшем — санаторно-курортное лечение.
Гнойные тубоовариальные образования
Среди 20–25% стационарных больных с воспалительными заболеваниями придатков матки у 5–9% возникают гнойные осложнения, требующие хирургических вмешательств [9, 13].
Можно выделить следующие особенности, касающиеся формирования гнойных тубоовариальных абсцессов:
Встречаются следующие морфологические формы гнойных тубоовариальных образований:
Все остальные сочетания являются осложнениями этих процессов и могут протекать:
Клинически дифференцировать каждую из подобных локализаций практически невозможно и нецелесообразно, так как лечение принципиально одинаково — антибактериальная терапия занимает ведущее место как по использованию наиболее активных антибиотиков, так и по длительности их применения. При гнойных процессах последствия воспалительной реакции в тканях носят зачастую необратимый характер. Необратимость обусловлена морфологическими изменениями, их глубиной и тяжестью. Часто наблюдается тяжелое нарушение функции почек [3, 9].
Консервативное лечение необратимых изменений придатков матки малоперспективно, так как если таковое проводится, то оно создает предпосылки к возникновению новых рецидивов и усугублению нарушенных обменных процессов у больных, увеличивает риск предстоящей операции в плане повреждения смежных органов и невозможности выполнить нужный объем операции [9].
Гнойные тубоовариальные образования представляют собой тяжелый в диагностическом и клиническом плане процесс. Тем не менее можно выделить характерные синдромы.
Стратегия лечения данной группы больных строится на органосохраняющих операциях, но с радикальным удалением основного очага инфекции. Поэтому у каждой конкретной больной и время операции, и выбор ее объема должны быть оптимальными. Уточнение диагноза иногда занимает несколько суток, особенно при дифференциации с онкологическим процессом. На каждом этапе лечения требуется антибактериальная терапия [1, 2].
Предоперационная терапия и подготовка к операции включают:
Хирургический этап включает также продолжающуюся антибактериальную терапию. Особенно целесообразно введение одной суточной дозы антибиотиков на операционном столе, сразу после окончания операции. Эта концентрация является необходимой и создает барьер для дальнейшего распространения инфекции, так как проникновению в зону воспаления уже не препятствуют плотные гнойные капсулы тубоовариальных абсцессов. Хорошо проходят эти барьеры b-лактамные антибиотики (цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим, имипинем/циластатин, амоксициллин + клавулановая кислота).
Послеоперационная терапия включает продолжение антибактериальной терапии теми же антибиотиками в сочетании с антипротозойными, антимикотическими препаратами и уросептиками. Курс лечения назначается в соответствии с клинической картиной, лабораторными данными; он не должен быть прекращен ранее чем через 7–10 дней. Инфузионная терапия должна быть направлена на борьбу с гиповолемией, интоксикацией и метаболическими нарушениями. Очень важна нормализация моторики желудочно-кишечного тракта (стимуляция кишечника, гипербарическая оксигенация, гемосорбция или плазмаферез, ферменты, перидуральная блокада, промывание желудка и т. д.). Гепатотропная, общеукрепляющая, антианемическая терапия сочетается с иммуностимулирующей терапией (ультрафиолетовое облучение, лазерное облучение крови, иммунокорректоры) [2, 9, 11].
Все больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу гнойных тубоовариальных абсцессов, нуждаются в постгоспитальной реабилитации с целью восстановления функции органа и профилактики.
Литература
В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва
