Циклер для перитонеального диализа как работает

Свобода и качество жизни: циклер и перитонеальный диализ

2

Молодая девушка, студентка БГУ, 5 лет назад заболела гриппом и после этого у нее начались осложнения. Пострадали почки, красивой девушке поставили диагноз хронический гломерулонефрит, при котором поражаются основные функциональные структуры почек – клубочковый аппарат. Хронический гломерулонефрит является наиболее частой причиной хронической почечной недостаточности. Ввиду того, что процесс аутоиммунный, заболевание неуклонно прогрессирует

Число пациентов с хронической почечной недостаточностью в Бурятии растет стремительными темпами.

В республиканском регистре пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих лечение различными видами заместительной почечной терапии (ЗПТ), на 31 декабря 2018 г. числилось 495 человек. Из них, вновь прибывших пациентов на гемодиализ – 88 человек, из это числа только 23 человека были подготовлены к проведению диализа, остальные начали лечение ЗПТ в экстренном порядке. Для сравнения, в 2009 году, то есть десять лет назад, в регистре республиканских больных, страдающих хронической почечной недостаточностью, значилось 115 больных.

О здоровье почек говорят мало, а их заболевания могут до определённой стадии никак себя не проявлять. Тем не менее, если развивается почечная недостаточность, то есть органы не справляются со своей задачей, человек оказывается в очень опасной ситуации: организм не успевает очищаться и интоксикация может быстро привести к гибели.

Если почки перестали служить человеку, врачи назначают проведение заместительной почечной терапии (диализа) или рекомендуют трансплантацию органа. Пугаться ни того, ни другого не следует. Это вовсе не приговор, а лишь жизнь по новым правилам.

Диализ сегодня – это просто неотъемлемая часть образа жизни человека с тяжёлым заболеванием почек. Люди, которым показана эта процедура, точно так же, как и все остальные, работают, путешествуют, наслаждаются жизнью. Жизнь человека на диализе отличается лишь тем, что она более регламентирована: ведь отменить проведение этой медицинской манипуляции или перенести её на другой день нельзя.

Несмотря на некоторые неудобства такой жизни, сами нефрологи говорят, что их специальность – самая счастливая. Ведь в их распоряжении есть искусственная почка – система, которая может прекрасно функционировать многие годы, причём уровень обеспечения таких больных, в отличие от всех остальных, достаточно высок.

В нашей республике представлены три вида заместительной почечной терапии: гемодиализ, перитонеальный диализ и пересадка почки, которые позволяют человеку жить после того, как больные почки – жизненно важный орган – не могут работать полноценно.

1

Перитонеальный диализ (ПД) пациент проводит самостоятельно дома, используя в качестве диализной (очищающей) мембраны свою брюшину.

3

Перитонеальный диализ обладает явными преимуществами перед гемодиализом для большинства пациентов в качестве первого метода заместительной почечной терапии:

— позволяет вести независимый образ жизни, оставляя время для работы по специальности, для путешествий, для активного отдыха, не привязывая пациента к диализному центру;
— способствует сохранению остаточной функции почек;
— замедляет прогрессирование сердечно-сосудистой патологии;
— уменьшает заболеваемость вирусными инфекциями;
— меньше ограничений в диете;
— ПД является лучшим выбором для большинства пациентов с сахарным диабетом;
— пациенты на ПД имеют лучшие шансы на удачную трансплантацию почек в последующем.

4

Наша пациентка стала первым пациентом Республиканской больницы, который начал использовать циклер в домашних условиях. Пациентка отмечает легкость и простоту проведения диализа дома.

Лечение в нефрологическом отделении, циклер и неравнодушные жители Бурятии помогли девушке дождаться очереди на трансплантацию.

Источник

Циклер для перитонеального диализа как работает

1. Перитонеальный диализ (ПД) по сравнению с гемодиализом (ГД) является более медленным и доступным методом замещения почечной функции. Перитонеальная мембрана, содержащая большое количество капилляров, выполняет роль «искусственной почки». У больных с острой почечной недостаточностью (ОПН) использование ПД может быть продиктовано отсутствием возможности проведения ГД, трудностью доступа к сосудам, выраженностью гемодинамических нарушений или продолжающимся значительным кровотечением.

Больные с хронической почечной недостаточностью иногда выбирают ПД из соображений комфорта, невозможности посещать диализный центр, а также при плохом доступе к сосудам. Сразу после оперативного вмешательства на органах брюшной полости ПД может быть технически невыполнимым; у больных с предшествующими операциями на органах брюшной полости диализат может попадать в осумкованное пространство. Кишечная непроходимость увеличивает риск перфорации при выполнении ПД.

2. В отсутствие патологического ожирения больному с ОПН, который находится в сознании и в состоянии сотрудничать с врачом, вводят обычно чрескожно, жесткий катетер для ПД. Вначале следует опорожнить мочевой пузырь, затем, через вводимый в перитонеальную полость пластиковый катетер небольшого диаметра, обеспечить «омывание» кишечника вводимым диализатом.

Если предполагается повторное проведение ПД в течение нескольких недель, следует удалять жесткий перитонеальный катетер через каждые 48 ч лечения, а в отверстие в брюшной полости вставляют протез Deane (протез Jacob и Deane с колпачком на конце; в канал протеза можно многократно вводить катетер для проведения ПД) или мягкий катетер Тенкхоффа, который может оставаться на одном месте неопределенно долго.

431 432

3. Стандартный диализующий раствор содержит 1,5 г% глюкозы (350—370 мОсмоль/л); повышенная диализующая активность и ультрафильтрация достигаются при использовании 4,25 г/л глюкозы (490—520 мОсмоль) каждый шестой сеанс. Следует помнить, что последний раствор опасен возможностью развития гиперосмолярной комы, особенно у диабетиков.

Во всех коммерческих растворах для ПД натрий, кальций, хлор, а также ацетат или лактат содержатся в стандартных концентрациях. Следует подогреть диализат до температуры тела. Гепарин добавляется к раствору во избежание выпадения фибрина, который может приводить к клапанному эффекту.

4. Во время первого сеанса перитонеального диализа диализат вводят и выводят без задержки раствора в брюшной полости, чтобы узнать, сколько времени требуется для заполнения брюшного пространства и эвакуации жидкости. В дальнейшем время пребывания раствора в брюшной полости подбирают таким образом, чтобы весь цикл (инстиляция/задержка/эвакуация) занимал 1 ч.

5. Первый двухлитровый объем диализата не оттекает полностью; недополученное количество раствора остается, вероятно, в параспи-нальном пространстве. Невозможность получить обратно целиком второй двухлитровый объем указывает на наличие механического препятствия оттоку жидкости.

В этой ситуации необходимо изменить положение тела больного, убедиться в том, что дренажный мешок находится ниже уровня брюшной полости, а также в отсутствии препятствующей оттоку воздушной пробки; если все эти мероприятия не устранили проблему, введение контрастного вещества в катетер для ПД с последующим рентгенологическим исследованием может выявить перекручивание катетера или его смещения.

6. Следует тщательно регистрировать объемы вводимого и оттекающего диализата. Поскольку проведение ПД может привести к резкому снижению внутрисосудистого объема, следует активно искать признаки нарушения гемодинамики. После эвакуации жидкости больного взвешивают. Тщательный мониторинг содержания глюкозы в сыворотке крови позволяет избежать тяжелейшего из метаболических осложнений ПД— некетонемической гипергли-кемической комы.

Необходимо ежедневно определять содержание элетролитов и рН крови. Периодический подсчет клеток в оттекающем диализате способствует ранней диагностике перитонита. Получив из брюшной полости мутный диализат, немедленно проводят следующие исследования: подсчет клеток в растворе, окраску мазка по Граму, бактериологическое исследование. Антибиотикотерапию начинают в нормальной насыщающей дозе, затем добавляют антибиотик к диализату в концентрации, которой желательно достичь в крови. При инфицировании канала в брюшной стенке может потребоваться удаление катетера.

7. Механическое смещение диафрагмы объемом жидкости может мешать дыханию; избежать этого можно уменьшением объема вводимого диализата. Лечение по Поводу плеврального выпота иногда требует проведения торакоцентеза. Устранить боль, возникающую при введении катетера, можно изменением его положения; причиной боли, которая появляется при вливании диализата, может быть повышение кислотности последнего; устранить эту боль можно добавлением лидокаина к диализующе-му раствору. Боль, появляющаяся в конце эвакуации жидкости, может возникать вследствие присасывания брюшины к отверстиям катетера.

Диффузная абдоминальная боль в животе нередко свидетельствует о начале перитонита.

Источник

Перитонеальный диализ

csm home treatments7 8678dbdafa

В процессе перитонеального диализа роль диализатора выполняет брюшная полость пациента. Вода и растворенные вещества перемещаются из крови в диализат, проходя через перитонеальную мембрану, которая представляет собой тончайший слой, покрывающий кишечник и печень. Около двух литров диализной жидкости медленно вливаются в брюшную полость с помощью гибкой силиконовой трубки – катетера.

Катетер остается на месте в течение всей процедуры перитонеального диализа. Попадая в брюшную полость, диализат выводит метаболические отходы и избыточную жидкость до тех пор, пока концентрации веществ, растворенных в крови и в диализате не сравняются. Перемещение жидкости и метаболических отходов происходит в процессе так называемого «обмена». Спустя определенное время, которое занимает процедура обмена, диализат вновь сливается посредством катетера. Затем диализирующую жидкость заменяют свежей, после чего процедура перитонеального диализа может продолжаться. Процесс замены старой диализной жидкости свежей и называется обменом. Обмен повторяют несколько раз в день (как правило, 4-5 раз).

Перитонеальный доступ

csm home treatments8 7099d72905

Выбирая метод ПД, необходимо учитывать, что в вашу брюшную полость будет имплантирован катетер. Через него в брюшную полость будет подаваться и выводиться диализирующая жидкость. Катетер представляет собой мягкую силиконовую трубку примерно 30 см длиной и диаметром с карандаш. Часть катетера располагается внутри брюшной полости, в то время как другая часть находится вне тела.

Не стоит переживать, что имплантированный катетер может выпасть. Он имеет специальные манжеты, которых вы не видите, поскольку они расположены под кожей. С их помощью катетер плотно удерживается на месте. С течением времени манжеты обрастают тканью, что служит дополнительной гарантией надежности крепления. Тем не менее, катетер также должен быть закреплен на коже во избежание его случайного извлечения. Уже через две недели вы можете постепенно приступать к заполнению брюшной полости диализирующей жидкостью.

Гигиена при процедуре перитонеального диализа

Кожа является естественным барьером для микроорганизмов. Даже при незначительных повреждениях кожи вредоносные организмы способны проникать в тело и кровь человека, вызывая заражение. Вот почему хорошая фиксация катетера так важна. Его смещение может привести к повреждению кожи в точке выхода, а это, в свою очередь, способно повлечь за собой инфицирование.

Строгое соблюдение правил гигиены играет ключевую роль в процедуре ПД, позволяя пациенту предотвратить попадание микроорганизмов в брюшную полость через катетер, его каналы или сборный мешок. Соблюдение правил личной гигиены в повседневной жизни является лучшим способом защиты от заражения брюшины, т.е. перитонита.

Источник

Перитонеальный диализ

Общая информация

Краткое описание

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК

Перитонеальный диализ

Лечение

37. Противопоказания к ПАПД
наличие спаек в брюшной полости, препятствующих равномерному распределению диализирующего раствора по всей брюшине;
гепато-, сплено-, нефромегалия, ограничивающая поверхность брюшины и уменьшающая роль ее как полупроницаемой мембраны;
документированные низкие транспортные характеристики перитонеальной мембраны (низкие показатели перитонеального эквилибрационного теста, низкий коэффициент адекватности Kt/V); тяжелые обструктивные легочные заболевания; прогрессирующие инкурабельные онкологические заболевания; наличие дренажей в брюшной полости или в расположенных рядом полых органах (цистостома, колостома);
наличие гнойных поражений кожи на передней брюшной стенке; низкий уровень интеллекта, асоциальное поведение, алкогольная или наркотическая зависимость, препятствующие соблюдению строгих правил асептики при смене раствора;
большая масса тела и/или выраженное ожирение, ставящие под сомнение достижение адекватности ПАНД;
нежелание больного использовать методику ПАПД.

Преимущества Недостатки
Физиологичность
Биосовместимость
Отсутствие осмотических расстройств Отсутствие нагрузки на сердце Нет необходимости в антикоагулянтах Лечение на дому в отдаленных регионах Возможность дальних поездок (свобода передвижения)
Высокая частота перитонитов Сложность регуляции водного баланса Нагрузка глюкозой (у диабетиков) Высокая ответственность пациента Высокая стоимость
Компоненты Диализат, ммоль/л Плазма, ммоль/л
Натрий 132 135-142
Калий 0 4-6
Хлор 96-102 95-100
Кальций 2,5 или 3,5 2,7-3,3
Магний 0,5 или 1,5 1,1-1.4
Глюкоза 1500-4250 мг% 60-100 мг%
Лактат натрия 35-40 0

42. Технология подготовки к смене раствора
Инфекция является наиболее распространенным осложнением перитонеального диализа, ограничивающим его широкое применение. С другой стороны, большинство инфекций предотвратимо при соблюдении надлежащих правил ухода, чистоты и гигиены. Риск инфицирования подкожного катетерного туннеля и брюшной полости при проведении ПАПД наиболее высок при выполнении следующих процедур:
подключение соединительной магистрали к адаптору-удлинителю;
отключении соединительной магистрали и надевании защитного колпачка на адаптор;
при смене адаптора-удлинителя.
Поверхности. Для профилактики инфекционных осложнений требуется производить гигиеническую и антисептическую обработку поверхностей стола, на котором производится обмен растворов, рук, мест соединения адаптора и магистралей, а также соблюдать определенные условия для помещения, где осуществляется лечение. При решении вопросов подготовки помещений следует руководствоваться Приказом Минздрава Республики Беларусь №165 от 25.11.2002 г.
Поверхности моются и дезинфицируются с помощью любых хозяйственных дезинфицирующих растворов или любого хозяйственного отбеливателя, разводя его в соотношении 1:10 с водой или в соответствии с инструкциями производителя.
Перед дезинфекцией поверхности должны быть вымыты водой с моющим средством для удаления органического материала. Моющее средство смывается с поверхности большим количеством воды, после чего не менее чем 10 минут подвергается действию любого отбеливателя. Перед использованием поверхность высушивается.
Одежда/постельное белье. Полотенца или салфетки, использованные во время процедуры замены раствора, подвергаются машинной стирке (или кипячению). Загрязненная одежда и постельное белье стираются в горячей воде (60°) с любым стиральным порошком.
Мойка и подготовка помещения. Помещение, в котором проводится смена раствора, следует содержать в максимальной чистоте. Все поверхности следует протирать от пыли влажной салфеткой. Полы и мягкую мебель следует чистить пылесосом как минимум один раз в день за один час до процедуры. Домашние животные не должны допускаться в помещение, где проводится смена раствора. Перед началом процедуры (за один час) необходимо закрыть все двери и окна, выключить кондиционер и отключить нагревательные приборы. Эти мероприятия направлены на уменьшение движения воздуха с частицами пыли.
Мытье рук. Перед мытьем рук необходимо закатать рукава одежды до локтей, снять кольца и закрыть порезы и трещины водонепроницаемым пластырем. Ногти должны быть коротко пострижены. Нельзя носить искусственные ногти и окрашивать ногти лаком, поскольку в них могут содержаться вредные микроорганизмы. Мыть руки необходимо тщательно с мылом, обращая особое внимание на межпальцевые зоны, обратную сторону ладоней и зону выше запястий. Тщательно высушивать руки и запястья одноразовым (по возможности) или сухим полотенцем. Если водопроводный кран нельзя закрыть локтем, то закрывать его, взявшись через сухое чистое полотенце. Для дополнительной дезинфекции рук рекомендуется пользоваться любыми гелями или лосьонами на спиртовой основе, которые более эффективно уничтожают микроорганизмы по сравнению с моющими средствами.

44. Назначение режима ПАПД
Эффективность лечения больных с V стадией ХБП определяется объемом плазмы, очищенной от уремических токсинов за единицу времени, т.е клиренсом этих токсинов. При гемодиализе клиренс малых молекул, таких как мочевина и креатинин, относительно постоянен во время сеанса, но при перитонеальном диализе он меняется, будучи максимален в начале заливки раствора, когда диффузия и ультрафильтрация максимальны, снижаясь затем из-за снижения градиента концентрации и осмотического градиента глюкозы.
Клиренс на ПАПД зависит от всех факторов, определяющих диффузию, ультрафильтрацию и абсорбцию. На практике клиренс на перитонеальном диализе можно увеличить с помощью повышения:
максимально возможного времени на перитонеальном диализе (отказ от «сухого» промежутка ночью или днем);
максимально возможного концентрационног градиента (т.е. более частые обмены, как при АЛД, или большие объемы заливки).
максимально возможной эффективной площади перитонеальной поверхности (т.е. больший объем заливки);
максимально возможного удаления перитонеальной жидкости. Пропись (доза) перитонеального диализа зависит от ряда факторов, однако в основе ее лежат принципы адекватности диализотерапии. Вычисление прямого клиренса маркерных соединений (мочевина, креатинин, фосфаты, витамин В12), как это делается при гемодиализе, при ПАПД невозможно. Поэтому измерение клиренса производится путем сравнения количества выделенного за сутки диализата, содержания в нем одного из маркеров с концентрацией его в венозной крови. При этом вычисляется отношение концентрации вещества в диализате и плазме (D/P) и умножается на объем выделенного за сутки диализата. Получается величина клиренса в л/день или л/неделю.
Если время нахождения диализата в брюшной полости длительное (при ПАПД), то достаточно одного определения в сутки. Если применяется НАПД, то оценивается раздельно ночная порция диализата и дневная, которые затем суммируются. Сравнительная характеристика недельных клиренсов по мочевине, креатинину и витамину BJ2 при различных вариантов перитонеального диализа и гемодиализа представлена в таблице 16.

Средние клиренсы веществ (л/нед.)
при перитонеальном диализе и гемодиализе

Вещество ПАПД НАПД ИАПД гмд
Мочевина 57 57 58 126
Креатинин 47 47 36 100
Витамин В12 34 30 17 30

Приведенные в таблице 16 клиренсы являются средними, в зависимости от различных условий перитонеальный транспорт может быть низким, нормальным или высоким. Этот показатель рассчитывается перитонеальным эквилибрационным тестом (ПЭТ). При нем брюшную полость заполняют 2 л диализирующего раствора с 2,5% декстрозы. Пробы диализата и крови на содержание мочевины, креатинина, натрия и декстрозы исследуются через 0-2-4 часа. Перитонеальный транспорт делится на четыре категории: высокий, средневысокий, средненизкий и низкий.
Пациенты с высоким транспортом имеют наивысшие значения D/P по мочевине, креатинину и натрию, но низкие значения ультрафильтрации и малый процент деградации декстрозы. У них наблюдаются наибольшие потери белка с диализатом.
При низком транспорте, напротив, выравнивание концентраций креатинина и мочевины происходит медленнее и в меньшей степени, что указывает на низкую проницаемость мембраны или ее малую эффективную поверхность. У таких больных имеются высокие значения ультрафильтрации и содержания декстрозы. Потери белка, как правило, не происходит.
Таким образом, пациенты с высоким транспортом лучше лечатся при частых и коротких обменах (лучше АПД), чтобы добиться хорошей ультрафильтрации. Пациенты с низким транспортом должны получать режимы с длительным обменом и большими объемами для достижения лучшей диффузии. Пациенты с промежуточными значениями транспорта могут хорошо переносить лечение любым режимом перитонеального диализа.

45. Принципы оценки адекватности ПАПД по кинетике мочевины
Математическое моделирование кинетики мочевины широко используется в нефрологическорй практике для оценки качества внепочечного очищения крови методами диализа с расчетом коэффициента Kt/V. При этом фактически недельный Kt/V рассчитывается по следующей формуле:

Путь
инфициро
вания
Способствующий фактор Микроорганизм Частота
1 2 3 4
Интракате-
терный
Нарушение асептики соединения и рассоединения магистралей, контейнеров с диализатом и перитонеальных катетеров St. epidermidis, Acinetobacter 30-40%
Перикате-
терный
Нарушение техники установки катетера, инфекция наружного выхода катетера или катетерного туннеля St. Epidermidis, St. Aureus, Pseudomonas, дрожжи 20-30%
Трансму­
ральный
Нарушение проницаемости полых органов живота с выходом бактерий из кишечника в полость брюшины Кишечная грам-
флора,
анаэробы
25-30%
Гематоген­
ный
Перенос бактерий кровью из внебрюшинного очага Стрептококки,
микобактерии туберкулеза
5-10%
Трансваги-нальный Перенос инфекции из влагалища через маточные трубы Дрожжи. лактобактерии 2-5%

47. Диагностические критерии перитонита
Для установления диагноза перитонита должны присутствовать два из трех основных признаков (таблица 5): а) симптомы и признаки перитонеального воспаления; б) мутная перитонеальная жидкость с увеличенным цитозом (более 100 клеток на 1 мкл), преимущественно (более 50%) нейтрофильным, и выявление бактерий в сливаемой перитонеальной жидкости окраской по Граму или посеве.

Источник

kotenkoОб инновационной методике проведения автоматизированного перитонеального диализа рассказывает Олег Николаевич Котенко, главный внештатный специалист нефролог Департамента здравоохранения г. Москвы, руководитель Московского научно-практического центра нефрологии и патологии трансплантированной почки.

Лечение методом АПД в нашей больнице сейчас проходят 85 пациентов. И для них у нас очень хорошая новость: стал доступен новый циклер с удаленным контролем прохождения процедуры. В чем его преимущества?

Обычно пациент, проходящий дома процедуры АПД, приходит в больницу 1 раз в месяц на плановый осмотр с дневником ведения процедур. Современная же технология автоматизированного перитонеального диализа позволяет врачам ежедневно получать информацию о процедурах, удаленно контролировать процесс и вносить изменения в режим лечения. Это достигается с помощью специальной web-платформы, которая позволяет врачу ежедневно получать результаты лечения пациента, корректировать при необходимости программу лечения и удаленно загружать ее на циклер. Удаленный обмен данными позволяет пациенту получать лечение в домашних условиях своевременно и индивидуально, независимо от расстояния, на котором он находятся от диализного центра. Врач же, кроме постоянной осведомленности о ходе лечения, получает возможность в режиме реального времени заметить возможные проблемные ситуации и предотвратить развитие осложнений.

При отсутствии противопоказаний метод амбулаторного автоматизированного перитонеального диализа рекомендован * социально активным пациентам, которые предпочитают лечение в домашних условиях и хотят сохранить привычный образ жизни: учиться, работать и путешествовать. Также метод показан * пациентам, живущим на значительном удалении от диализного центра, и пожилым людям, испытывающим трудности с передвижением вне дома.

В нефрологическом отделении № 4 пациенты с хронической болезнью почек 4-5 стадии могут получить консультацию на предмет выбора заместительной почечной терапии.
Консультации проводит заведующий нефрологическим отделение № 4 Мелентьев Р. В.
Время: среда с 11:00 до 14:00. Запись на прием: 8 (499) 196-31-22 и 8 (499) 196-26-88. Место: 3 корпус, 4 этаж, 423 кабинет.

* При выборе метода диализа требуется консультация с лечащим врачом.

Источник

Adblock
detector