Ципрофлоксацин при панкреатите как принимать

Ципрофлоксацин при панкреатите как принимать

Асс. кафедры госпитальной хирургии Смоленской государственной медицинской академии к.м.н. А.А. Бескосный (зав. каф. – профессор С.А.Касумьян)

Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) в разных странах варьирует от 15 до 38 на 100 000 населения [18,26, 38,66, 80,82,]. В 10-15 % наблюдений, у пациентов развитие ОП носит деструктивный характер. Летальность при осложненной форме ОП варьирует от 21 до 70% [3, 8, 10,15].

До сих пор “золотым стандартом” в диагностике панкреонекроза остается усиленная контрастом рентгено-компьютерная томография (УКРКТ) [10, 15, 39, 83]. Однако проведение ее не в полной мере обеспечивает верификацию ИФП и ПА. Достоверным и единственным признаком ИФП, по данным УКРКТ является симптом “пузырьков газа” в парапанкреатическом пространстве. Другие специфические симптомы, которые указывали бы на различие зон стерильного и инфицированного панкреонекроза отсутствуют [15,56, 66, 83].

Клиническими признаками, которые указывали бы на возможное инфицирование ПЖ, являются – не купирующаяся ПОН в течение 2-3 суток, персистирующая эндогенная интоксикация или оба признака вместе. В этом случае, больным проводят тонкоигольную аспирацию ткани ПЖ под ультрасонографическим или рентген-компьютерным контролем, с последующим исследованием аспирата [15].

Для тонкоигольной аспирации ткани ПЖ используются иглы размерами G 20-22. Во время пункции избегают попадания в поперечно-ободочную кишку, тем самым предупреждая возможность ятрогенного инфицирования парапанкреатической клетчатки и ПЖ. Аспират ткани из ПЖ или жидкости сальниковой сумки в срочном порядке окрашевается по Граму. При достаточном количестве материала, проводят его посев на аэробы, анаэробы и фунги [9, 15, 24, 56, 73, 83]. Окраска по Граму – надежный показатель раннего инфицирования ПЖ. В большинстве наблюдений у больных с ИФП и ПА установлена грам-отрицательная микрофлора [9, 15, 56].

Ряд исследований выявил ассоциацию грам-отрицательной микрофлоры в просвете толстого кишечника и гнойно-некротических очагов ПЖ, а так же в парапанкреатической клетчатке при ИФП и ПА [14,15, 37, 43, 65, 76]. Кишечник является основным резервуаром грам-отрицательной микрофлоры, в результате бактериальной транслокации в прилегающие ткани, происходит инфицирование ткани ПЖ и парапанкреатической клетчатки[14,72, 65, 76].

Важную роль в правильной оценке эффективности антибактериальной терапии (АБТ) играет четкое обоснование диагноза, верификация его клинической формы с обязательной оценкой тяжести заболевания на основании объективных шкал (Ranson, Glasgow, APACHE II, SAPS ), монофакторных критериев оценки тяжелого течения ОП (С-реактивный белок, прокальциотонин) и международных классификационных систем (Атланта, 1992, Волгоград, 2000), что является основой доказательной трактовки полученных результатов [ 2, 3, 15, 20].

Бактериальный пейзаж инфицированного панкреонекроза
и панкреатогенного абсцесса

Экспериментальными исследованиями установлена, способность бактерий мигрировать через стенку кишки и инфицировать близлежащие ткани, в том числе ПЖ [14, 65, 76, 86].

Предполагается, что источником моно- и полимикробной флоры у больных с вторичным инфицированием ткани ПЖ может быть не только кишечник. Чаще полимикробная флора является основной причиной абсцесса ПЖ. В таблице 1 показаны результаты исследований, посвященные изучению бактериальной ассоциации вторично инфицированных очагов некроза ПЖ, абсцессов и псевдокист ПЖ [14, 73].

Tаблица 1. Микробная ассоциация вторично инфицированных очагов осложненных форм острого панкреатита. Открыть таблицу в новом окне.

Антибиотикотерапия острого деструктивного панкреатита
с целью профилактики его инфицирования

Существует небольшое количество экспериментальных исследований, посвященных изучению эффективности АБТ ДП с целью профилактики его инфицирования (табл. 2).

Widdison и соавт. [86] исследовали эффект цефатоксима спустя 12 часов после индукции ОП в эксперименте (ОПЭ). Авторы использовали перфузионную модель заболевания у кошек. Была установлена высокая бактерицидная концентрация цефотаксима в ткани и соке ПЖ, которая предотвращала возникновение инфицирования.

Araid и соавт. [6] исследовали эффект пиперациллина, который вводился сразу же после начала ОПЭ на крысах (перевязка панкреатического протока). Авторы выявили позитивный эффект препарата: у них снижалась частота инфицирования ПЖ и летальность.

Foitzik и соавт. [37] исследовали внутривенное введение цефатоксима и имипенема крысам (перевязка панкреатического протока). Дополнительно, животным проводилась селективная деконтоминацию кишечника. Введение антибиотиков не снижало летальность, однако введением имипенема значительно снижалась частота инфицирования ПЖ.

Таблица 2. Внутривенное введение антибиотиков,
как лечение ОП в экспериментю.
Открыть таблицу в новом окне.

Mithofer и соавт. [64]использовали модель перевязки панкреатического протока с гиперстимуляцией сока ПЖ. Спустя 6 часов после начала эксперимента и в течении 7 дней исследователи вводили имипенем и ципрофлоксацин. Введением препаратов удалось уменьшить частоты инфицирования ПЖ и снизить летальность у экспериментальных животных.

Степень проникновения антибиотиков в ткань и сок поджелудочной железы

При выборе антибиотиков для лечения и профилактики, клиницисты руководствуются необходимыми знаниями о степени проникновения препарата в ткань и сок ПЖ у человека. В таблице 3 представлены результаты исследований степени проникновения антибиотиков в ткань и сок ПЖ.

В большинстве исследований использовался парентеральный путь введения. В 8 из 13 представленных исследований, проникновение антибактериальных препаратов в ткань и сок ПЖ, определяли путем проведения эндоскопической панкретохолангиогрфии и исследованием сока ПЖ из наружного свища ПЖ (ранее оперированные больные) [16, 22,46, 55, 68, 69,70, 74]. В одном исследовании содержимое псевдокисты ПЖ было исследовано на присутствие антибиотиков [57]. Ткань ПЖ для исследования получали по средствам пункции у больных с острым и хроническим панкреатитом и у больных с аденокарциномой ПЖ. При исследовании было установлено, что степень проникновения антибиотиков зависит от степени воспаления ПЖ. В связи с этим, уровень концентрации антибиотиков был выше у пациентов с ОП, по сравнению с контрольной группой.

Антибактериальная терапия инфицированных форм панкреонекроза

Для выбора антибактериального препарата с целью лечения инфицированного панкреонекроза, руководствуются следующими характеристиками препарата:

• хорошее проникновение в жизнеспособные ткани поджелудочной железы и очаги некротического поражения;

• бактерицидная активность препаратов в отношении возбудителей панкреатогенной инфекции;

• хорошая переносимость и малая частота развития побочных реакций [1].

Карбапенемы обладают наилучшей проникающей способностью в ткань железы, создавая в ее тканях бактерицидную концентрацию для большинства значимых возбудителей.

Цефалоспорины 3 поколения активны в отношении грамположительных и грамотрицательных возбудителей, несколько уступая цефалоспоринам 2 поколения по активности в отношениии стафилококков. Против P . aeruginosa среди цефалоспоринов 3 поколения лидирующее положение занимают цефтазидим и цепаперозон. Цефалоспорины 4 поколения – цефепим по этим свойствам превосходит цефалоспорины 3 поколения, но как и последние не обладает анаэробным действием. Рекомендуемые антибиотики представлены в таблице 4.[1, 3, 73 ].

Таблица 4. Рекомендуемые антибиотики для лечения, инфицированного панкреонекроза

Препараты выбора Карбапенемы Имипенем-циластин в/в 0.5-1,0 гр × 3-4 раза в день — — Фторхинолоны (второго поколения) Ципрофлоксацин в/в
Офлоксацин в/в 100-200 мг × 2 раза в день
200-400 мг × 2 раза в день Метронидазол в/в
Метронидазол в/в 500 мг × 2-3 раза в день
500 мг × 2-3 раза в день Альтернативные препараты Цефалоспорины (третьего поколения) Цефатоксим в/в
Цефтазидим в/в 1-2 гр × 2-3 раза в день (до 3-4 гр × 4 раза в день)
1-2 гр × 2-3 раза в день Метронидазол в/в
Метронидазол в/в 500 мг × 2-3 раза в день
500 мг × 2-3 раза в день Уреидопенициллины Мезлоциллин 2-5 гр × 3-4 раза в день Метронидазол в/в 500 мг × 2-3 раза в день Цефалоспортны (третьего поколения) Цефтазидим в/в 1-2 гр × 2-3 раза в день Линкомицин в/в (клиндамицин) 300-600 мг × 3-4 раза в день Фторхинолоны Ципрофлоксацин в/в 100-200 мг × 2 раза в день Линкомицин в/в (клиндамицин) 300-600 мг × 3-4 раза в день Офлоксацин в/в 200-400 мг × 2 раза в день Линкомицин в/в (клиндамицин) 300-600 мг × 3-4 раза в день

Селективная деконтоминация кишечника с целью профилактики инфицирования панкреонекроза

Появление в клинической практике мощных антибиотиков широкого спектра действия на первых порах вселили надежду на снижение частоты осложнений и летальности при ОП. Однако, на смену известных штаммов, доминирующих по частоте причин гнойно-септических осложнений панкреонекроза все чаще стала идентифицироваться грибковая инфекция и мультирезистентные бактерии. Поэтому, на сегодняшний день, окончательно не установлен оптимальный выбор препаратов, не определены длительность применения и методы введения антибиотиков. Рекомендации по дополнительному проведению противогрибковой терапии с профилактической целью воспринимаются не однозначно [33, 43].

Внутривенная антибиотикотерапия, препаратами широкого спектра действия приводят к изменению микробного пейзажа инфицированной ткани ПЖ: от мономикробной и грам- отрицательной микрофлоре к преобладанию полимикробной инфекции с увеличением грам-положительных штаммов (в основном – энтерококки и стафилоккоки) и грибковой инфекции [ 12,24].

Напротив, Luiten и соавт. [59] не подтвердили увеличения штаммов грам-положительной микрофлоры после СДК в комбинации с краткосрочным внутривенным введением антибиотиков.

Инфицирование грибками после антибактериальной терапии у больных с ИФП изучались многими авторами. Результаты этих исследований представлены в таблице 6.

Таблица 6. Грибковая инфекция при панкреонекрозе

Авторы

Время проведения антибиотико- терапии (сутки)

В другом исследовании, Aloia и соавт. [5] сообщали о результатах лечения амфотерицином В 7 пациентов с ИФП и ПА, осложненным фунгальной инфекцией. Трое из 7 больных погибли.

Gotzinger и соавт. [45] приводят результаты наблюдения за 31 пациентом с присоединившейся фунгальной инфекцией в период с 1988 по 1998гг : у 23 из них был выявлен первичный инфицированый панкреонекроз, у 8 – вторичное инфицирование ПЖ. Летальность у больных с фунгальной инфекцией составила 84% (погибло 26 больных).

Bassi и соавт. [12] в контрольном исследовании больных с ИФП и ПА у 31% больных выявили изолированный рост Candida в посеве.

По данным Gloor и соавт. [ 43] у 24% больных с ИФП и ПА первичное инфицирование фунгами было выявлено в ходе проведения диагностических инвазивных исследований на этапе верификации диагноза и первого оперативного вмешательства. Представленные данные подтверждают предположение о возрастающей роли фунгальной инфекции за последние 10 лет.

Антибиотикопрофилактика инфицирования панкреонекроза

Антибиотикотерапия у больных с ИФП и ПА не вызывает споров. Дискутабельным остается вопрос ранней профилактики панкреонекроза.

Т аблица 7. Внутривенное введение антибиотиков с целью профилактики ОФ ОП. Результаты контрольного клинического исследования. Открыть таблицу в новом окне.

Внутривенное введение антибиотиков с целью профилактики инфицирования ПЖ основано на создании в ткани и соке ПЖ высокой бактерицидной концентрации препарата. Тем самым, создается адекватный лечебный барьер микрофлоре, мигрирующей из просвета кишечника.

Доступные исследования проводились на небольшом количестве пациентов, при этом были отмечены не однородные результаты [52].

Большинство клиницистов, в настоящее время, не вовлекают пациентов с тяжелым течением ОП в исследовании по этическим соображениям Необходимо отметить, что нельзя не учитывать и комплексность проводимого лечения. При этом эффективность каждого из компонентов базисного лечения ОП является значительным фактором во вкладе в конечный результат лечебной программы [72].

Европейским Клубом Панкреатологов и Международной Ассоциации Панкреатологов (Гетеборг,2002) было установлено, что практическое использование антибиотиков широкого спектра действия статистически достоверно не снижает летальности от ДП, однако достоверно снижает частоту осложнений, связанных с ИФП и ПА [4].

Современные рекомендации по профилактики ИФП и ПА не однозначны. Так, в руководстве Американского гастроэнтерологического общества врачей записано: “Разумно начинать антибактериальную терапию при тяжелом течении ОП” [8].По рекомендации Baron и соавт. (1999) профилактическую антибактериальную терапию следует проводить больным с ОП при некрозе ПЖ в объеме не менее 30% ткани железы (на основании данных УКРКТ) [10].

В руководстве врачей Великобритании указано, что роль антибактериальной терапии в профилактике и лечении тяжелой формы ОП не ясна. С профилактической целью, перед проведением “агрессивных” оперативных вмешательствах на ПЖ и перед эндоскпоической ретроградной пангкреатографией рекомендуют назначать цефуроксим, однако продолжительность лечения не указана. У больных с ИФП, при обнаружении местных или распространенных гнойно-септических осложнений и верификации микрофлоры, показана антибактериальная терапия с учет чувствительности препарата [83].

Таким образом, проведение профилактической антибиотикотерапии эффективно в предупреждении инфицированного панкреонекроза. Однако при долгосрочном лечении антибиотиками больным необходимо планировать профилактику мультирезистентной микрофлоры и фунгальной инфекции.

Источник

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Владелец регистрационного удостоверения:

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Ципрофлоксацин

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой оранжевого цвета, круглые, двояковыпуклые.

1 таб.
ципрофлоксацин (в форме гидрохлорида) 500 мг

Вспомогательные вещества: кроскармеллоза натрия, магния стеарат, карбоксиметилкрахмал натрия, тальк, кремния диоксид коллоидный, крахмал.

Состав оболочки: гипромеллоза, титана диоксид, макрогол 400, краситель закатно-желтый.

Фармакологическое действие

Противомикробное средство широкого спектра действия, производное фторхинолона.

Подавляет бактериальную ДНК-гиразу (топоизомеразы II и IV, ответственные за процесс суперспирализации хромосомной ДНК вокруг ядерной РНК, что необходимо для считывания генетической информации), нарушает синтез ДНК, рост и деление бактерий; вызывает выраженные морфологические изменения (в т.ч. клеточной стенки и мембран) и быструю гибель бактериальной клетки.

Низкая токсичность для клеток макроорганизма объясняется отсутствием в них ДНК- гиразы. На фоне приема ципрофлоксацина не происходит параллельной выработки устойчивости к другим антибиотикам, не принадлежащим к группе ингибиторов гиразы, что делает его высокоэффективным по отношению к бактериям, которые устойчивы, например, к аминогликозидам, пенициллинам, цефалоспоринам, тетрациклинам и многим другим антибиотикам.

К ципрофлоксацину чувствительны грамотрицательные аэробные бактерии: энтеробактерии (Escherichia coli, Salmonella spp., Shigella spp., Citrobacter spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Serratia marcescens, Hafnia alvei, Edwardsiella tarda, Providencia spp., Morganella morganii, Vibrio spp., Yersinia spp.), другие грамотрицательные бактерии (Haemophilus spp., Pseudomonas aeruginosa, Moraxella catarrhalis, Aeromonas spp., Pasteurella multocida, Plesiomonas shigelloides, Campylobacter jejuni, Neisseria spp.), некоторые внутриклеточные возбудители (Legionella pneumophila, Brucella spp., Chlamydia trachomatis, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium kansasii, Corynebacterium diphtheriae); грамположительные аэробные бактерии: Staphylococcus spp. (Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Staphylococcus hominis, Staphylococcus saprophyticus), Streptococcus spp. (Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae).

К ципрофлоксацину резистентны: Bacteroides fragilis, Pseudomonas cepacia, Pseudomonas maltophilia, Ureaplasma urealyticum, Clostridium difficile, Nocardia asteroides. Неэффективен в отношении Treponema pallidum.

Фармакокинетика

После приема внутрь ципрофлоксацин быстро всасывается преимущественно из тонкой кишки. C max в плазме крови достигается через 1-2 ч. Биодоступность составляет около 70-80%. Значения C max в плазме крови и AUC возрастают пропорционально дозе.

Показания активных веществ препарата Ципрофлоксацин

Неосложненные и осложненные инфекции, вызванные чувствительными к ципрофлоксацину микроорганизмами.

Для лечения следующих инфекционно-воспалительных заболеваний ципрофлоксацин может применяться только в качестве альтернативы другим противомикробным препаратам: острый синусит; неосложненные инфекции мочевыводящих путей.

Лечение осложнений, вызванных Pseudomonas aeruginosa у детей с муковисцидозом легких от 5 до 17 лет; профилактика и лечение легочной формы сибирской язвы (инфицирование Bacillus anthrасis) у детей от 3 лет.

Применение ципрофлоксацина у детей должно быть начато только после оценки соотношения польза/риск в связи с возможным побочным действием на суставы и околосуставные ткани.

Открыть список кодов МКБ-10

Код МКБ-10 Показание
A09.0 Другие и неуточненные гастроэнтериты и колиты инфекционного происхождения (инфекционная диарея БДУ)
A22 Сибирская язва
A40 Стрептококковый сепсис
A41 Другой сепсис
A54 Гонококковая инфекция
B96.5 Pseudomonas (aeruginosa) (mallei) (pseudomallei) как причина болезней, классифицированных в других рубриках
E84 Кистозный фиброз
H01.0 Блефарит
H10 Конъюнктивит
H15 Болезни склеры
H16 Кератит
H20 Иридоциклит
H66 Гнойный и неуточненный средний отит
J01 Острый синусит
J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
J20 Острый бронхит
J42 Хронический бронхит неуточненный
K65.0 Острый перитонит (в т.ч. абсцесс)
K81.0 Острый холецистит
K81.1 Хронический холецистит
K83.0 Холангит
L01 Импетиго
L02 Абсцесс кожи, фурункул и карбункул
L03 Флегмона
L08.0 Пиодермия
L08.8 Другие уточненные местные инфекции кожи и подкожной клетчатки
M00 Пиогенный артрит
M86 Остеомиелит
N10 Острый тубулоинстерстициальный нефрит (острый пиелонефрит)
N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (хронический пиелонефрит)
N30 Цистит
N34 Уретрит и уретральный синдром
N37.0 Уретрит при болезнях, классифицированных в других рубриках
N41 Воспалительные болезни предстательной железы
N70 Сальпингит и оофорит
N71 Воспалительная болезнь матки, кроме шейки матки (в т.ч. эндометрит, миометрит, метрит, пиометра, абсцесс матки)
N72 Воспалительная болезнь шейки матки (в т.ч. цервицит, эндоцервицит, экзоцервицит)
N74.3 Гонококковые воспалительные болезни женских тазовых органов
T79.3 Посттравматическая раневая инфекция, не классифицированная в других рубриках

Режим дозирования

Индивидуальный, в зависимости от показаний, клинической ситуации и возраста пациента

Побочное действие

Противопоказания к применению

Повышенная чувствительность к ципрофлоксацину или другим препаратам из группы фторхинолонов; одновременное применение ципрофлоксацина и тизанидина из-за клинически значимых побочных эффектов (артериальная гипотензия, сонливость), связанных с увеличением концентрации тизанидина в плазме крови; беременность; период грудного вскармливания; детский возраст до 3 лет.

Эпилепсия, снижение порога судорожной готовности (или судорожные припадки в анамнезе), выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, органические поражения головного мозга или инсульт; психические заболевания (депрессия, психоз); выраженная почечная и/или печеночная недостаточность; поражение сухожилий при ранее проводившемся лечении хинолонами; повышенный риск удлинения интервала QT или развития аритмии типа «пируэт» (например, синдром врожденного удлинения интервала QT, заболеваниях сердца (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, брадикардия), электролитный дисбаланс (например, при гипокалиемии, гипомагниемии); одновременное применение лекарственных препаратов, удлиняющих интервал QT (в т.ч. антиаритмические IA и III классов, трициклические антидепрессанты, макролиды, нейролептики); одновременное применение с ингибиторами изофермента CYP1А2 (в т.ч. теофиллин, метилксантин, кофеин, дулоксетин, клозапин, ропинирол, оланзапин, агомелатин); миастения; применение у пациентов пожилого возраста, у пациентов с сахарным диабетом, получающих сопутствующую терапию пероральными гипогликемическими препаратами (например, препаратами сульфонилмочевины) или инсулином.

Применение при беременности и кормлении грудью

Применение при нарушениях функции печени

Применение при нарушениях функции почек

Применение у детей

Применение у пожилых пациентов

Особые указания

При лечении тяжелых инфекций, стафилококковых инфекций и инфекций, обусловленных анаэробными бактериями, ципрофлоксацин следует использовать в комбинации с соответствующими антибактериальными средствами.

Ципрофлоксацин не рекомендуется использовать для лечения инфекций, вызванных Streptococcus pneumoniae, из-за его ограниченной эффективности в отношении возбудителя.

При генитальных инфекциях, предположительно вызванных штаммами Neisseria gonorrhoeae, устойчивыми к фторхинолонам, следует учитывать информацию о локальной резистентности к ципрофлоксацину и подтверждать чувствительность возбудителя лабораторными тестами.

Устойчивость к фторхинолонам Escherichia coli, наиболее распространенного патогенного микроорганизма, вызывающего инфекции мочевыводящих путей, варьируется в зависимости от региона РФ. При назначении рекомендуется принимать во внимание локальную распространенность резистентности Escherichia coli к фторхинолонам.

Ципрофлоксацин оказывает влияние на удлинение интервала QT. Учитывая, что для женщин характерна большая средняя продолжительность интервала QT по сравнению с мужчинами, они более чувствительны к препаратам, вызывающим удлинение интервала QT. У пациентов пожилого возраста также отмечается повышенная чувствительность к действию препаратов, вызывающих удлинение интервала QT. Следует с осторожностью использовать ципрофлоксацин в комбинации с препаратами, удлиняющими интервал QT (например, антиаритмическими препаратами классов IA и III, трициклическими антидепрессантами, макролидами и антипсихотическими препаратами) или у пациентов с повышенным риском удлинения интервала QT или развития аритмии типа «пируэт» (например, с врожденным синдромом удлинения интервала QT, скорректированным дисбалансом электролитов, таким как гипокалиемия или гипомагниемия, а также с такими заболеваниями сердца, как сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, брадикардия).

Иногда уже после приема первой дозы ципрофлоксацина возможно развитие реакций гиперчувствительности, в т.ч. аллергические реакции. В редких случаях после первого применения могут возникнуть анафилактические реакции вплоть до анафилактического шока. В этих случаях применение ципрофлоксацина следует немедленно прекратить и провести соответствующее лечение.

При возникновении во время или после лечения ципрофлоксацином тяжелой и длительной диареи следует исключить диагноз псевдомембранозного колита, который требует немедленной отмены препарата и назначения соответствующего лечения (ванкомицин внутрь в дозе 250 мг 4 раза/сут). В данной ситуации противопоказано применение препаратов, подавляющих перистальтику кишечника.

У пациентов с тяжелой миастенией следует применять ципрофлоксацин с осторожностью, т.к. возможно обострение симптомов.

При первых признаках тендинита (болезненный отек в области сустава, воспаление) применение ципрофлоксацина следует прекратить, исключить физические нагрузки, т.к. существует риск разрыва сухожилия, а также проконсультироваться с врачом. При приеме ципрофлоксацина могут отмечаться случаи тендинита и разрыва сухожилий (преимущественно ахиллова сухожилия) иногда билатерально, уже в течение первых 48 часов после начала терапии. Воспаление и разрыв сухожилия могут возникнуть даже через несколько месяцев после прекращения лечения ципрофлоксацином. У пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью, пациентов после трансплантации органов, одновременно получающих лечение кортикостероидами, существует повышенный риск возникновения тендинопатии. Ципрофлоксацин следует применять с осторожностью у пациентов, имеющих в анамнезе указания на заболевания сухожилий, связанные с приемом хинолонов.

Ципрофлоксацин, как и другие фторхинолоны, может провоцировать судороги и снижать порог судорожной готовности. Пациентам с эпилепсией и перенесшим заболевания ЦНС (например, снижение порога судорожной готовности, судорожные припадки в анамнезе, нарушения мозгового кровообращения, органические поражения головного мозга или инсульт) в связи с угрозой развития побочных реакций со стороны ЦНС, ципрофлоксацин следует применять только в тех случаях, когда ожидаемый клинический эффект превосходит возможный риск развития побочного действия. При возникновении судорог применение ципрофлоксацина следует прекратить.

Психические реакции могут возникнуть даже после первого применения фторхинолонов, включая ципрофлоксацин. В редких случаях депрессия или психотические реакции могут прогрессировать до суицидальных мыслей и суицидальных попыток, в т.ч. завершенных. В случае развития любых побочных эффектов со стороны ЦНС, включая нарушения психики, необходимо немедленно отменить ципрофлоксацин и начать соответствующую терапию. В этих случаях рекомендуется перейти на терапию другим антибиотиком, отличным от фторхинолонов, если это возможно.

У пациентов, принимающих фторхинолоны, включая ципрофлоксацин, отмечались случаи сенсорной или сенсомоторной полиневропатии, гипестезии, дизестезии или слабости. При возникновении таких симптомов как боль, жжение, покалывание, онемение, слабость, пациентам следует проинформировать врача, прежде чем продолжить применение препарата.

При приеме ципрофлоксацина может возникнуть реакция фотосенсибилизации, поэтому пациентам следует избегать контакта с прямыми солнечными лучами и УФ-светом. Лечение следует прекратить, если наблюдаются симптомы фотосенсибилизации (например, изменение кожных покровов напоминает солнечные ожоги).

Во избежание развития кристаллурии недопустимо превышение рекомендованной суточной дозы, необходимо также достаточное потребление жидкости и поддержание кислой реакции мочи.

В условиях in vitro ципрофлоксацин может мешать бактериологическому исследованию Mycobacterium tuberculosis, подавляя ее рост, что может приводить к ложноотрицательным результатам при диагностике данного возбудителя у пациентов, принимающих ципрофлоксацин.

Как и в случае с другими фторхинолонами, при применении ципрофлоксацина возможно изменение концентрации глюкозы в крови, включая гипо- и гипергликемию. На фоне терапии ципрофлоксацином дисгликемия чаще может возникать у пациентов пожилого возраста и пациентов с сахарным диабетом, получающих сопутствующую терапию пероральными гипогликемическими препаратами (например, препаратами сульфонилмочевины) или инсулином. При применении ципрофлоксацина у таких пациентов возрастает риск развития гипогликемии, вплоть до гипогликемической комы. Необходимо информировать пациентов о симптомах гипогликемии (спутанность сознания, головокружение, усиление аппетита, головная боль, нервозность, ощущение сердцебиения или учащение пульса, бледность кожных покровов, испарина, дрожь, слабость). Если у пациента развивается гипогликемия, необходимо немедленно прекратить лечение ципрофлоксацином и начать соответствующую терапию. В этих случаях рекомендуется перейти на терапию другим антибиотиком, отличным от фторхинолонов, если это возможно. При проведении лечения ципрофлоксацином у пациентов пожилого возраста, у пациентов с сахарным диабетом рекомендуется тщательный мониторинг концентрации глюкозы в крови.

По данным эпидемиологических исследований сообщалось о повышенном риске развития аневризмы аорты и расслоения аорты после приема фторхинолонов, особенно у пациентов пожилого возраста.

В связи с этим фторхинолоны следует применять только после тщательной оценки соотношения польза/риск и рассмотрения других вариантов терапии у пациентов с аневризмой аорты в семейном анамнезе или у пациентов с диагностированной аневризмой аорты и/или расслоением аорты или при наличии других факторов риска или состояний, предрасполагающих к развитию аневризме аорты или расслоения аорты (например, синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса сосудистого типа, артериит Такаясу, гигантоклеточный артериит, болезнь Бехчета, артериальная гипертензия, атеросклероз).

В случае внезапной боли в животе, груди или спине пациентам следует немедленно обратиться к врачу в отделение неотложной помощи.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Фторхинолоны, включая ципрофлоксацин, могут нарушать способность пациентов управлять автомобилем и заниматься другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций, вследствие влияния на ЦНС.

Лекарственное взаимодействие

Следует соблюдать осторожность при одновременном применении ципрофлоксацина, как и других фторхинолонов, пациентам, получающим лекарственные препараты, вызывающие удлинение интервала QT (например, антиаритмические препараты класса I А или класса III, трициклические антидепрессанты, макролиды, антипсихотические препараты).

Одновременный прием ципрофлоксацина внутрь и катионсодержащих препаратов, минеральных добавок, содержащих кальций, магний, алюминий, железо, сукральфата, антацидов, полимерных фосфатных соединений (таких как севеламер, карбонат лантана) и препаратов с большой буферной емкостью (таких как таблетки диданозина ), содержащих магний, алюминий или кальций, снижает всасывание ципрофлоксацина. В таких случаях ципрофлоксацин следует принимать либо за 1-2 ч до, либо через 4 ч после приема этих препаратов.

Метоклопрамид ускоряет всасывание ципрофлоксацина (при приеме внутрь), что приводит к более короткому времени достижения C max ципрофлоксацина в плазме. Влияния на биодоступность ципрофлоксацина обнаружено не было.

Одновременное применение ципрофлоксацина и теофиллина может вызвать нежелательное повышение концентрации теофиллина в плазме крови и, соответственно, возникновение теофиллин-индуцированных неблагоприятных явлений; в очень редких случаях эти неблагоприятные явления могут быть угрожающими для жизни пациента. Если одновременное применение этих двух препаратов неизбежно, то рекомендуется проводить постоянный контроль концентрации теофиллина в плазме крови и, если необходимо, снизить дозу теофиллина.

Одновременное применение ципрофлоксацина и кофеина или пентоксифиллина (окспентифиллин) может приводить к увеличению концентрации производных ксантина в сыворотке крови.

Сочетание очень высоких доз хинолонов (ингибиторов ДНК-гиразы) и некоторых НПВС (исключая ацетилсалициловую кислоту) может провоцировать судороги.

При одновременном применении ципрофлоксацина и препаратов, содержащих циклоспорин, наблюдалось кратковременное преходящее повышение концентрации креатинина в плазме крови. В таких случаях необходимо 2 раза в неделю определять концентрацию креатинина в крови.

Пробенецид замедляет скорость выведения ципрофлоксацина почками. Одновременное применение ципрофлоксацина и препаратов, содержащих пробенецид, приводит к повышению концентрации ципрофлоксацина в плазме крови.

При одновременном применении ципрофлоксацина и фенитоина наблюдалось изменение (повышение или понижение) содержания фенитоина в плазме крови. Во избежание ослабления противосудорожного эффекта фенитоина вследствие снижения его концентрации, а также для предотвращения нежелательных явлений, связанных с передозировкой фенитоином при прекращении приема ципрофлоксацина, рекомендуется осуществлять контроль за терапией фенитоином у пациентов, принимающих оба препарата, включая определение содержания фенитоина в плазме крови в течение всего периода одновременного применения обоих препаратов и непродолжительное время после завершения комбинированной терапии.

При одновременном применении метотрексата и ципрофлоксацина может замедляться почечно-канальцевый транспорт метотрексата, что может сопровождаться повышением концентрации метотрексата в плазме крови. При этом может увеличиваться вероятность развития побочных эффектов метотрексата. В связи с этим за пациентами, получающими одновременную терапию метотрексатом и ципрофлоксацином, должно быть установлено тщательное наблюдение.

При одновременном применении ципрофлоксацина и тизанидина наблюдалось увеличение концентрации тизанидина в сыворотке крови: увеличение С max в 7 раз (от 4 до 21 раза), увеличение AUC в 10 раз (от 6 до 24 раз). Увеличение концентрации тизанидина в сыворотке крови может вызвать снижение АД и сонливость. Таким образом, одновременное применение ципрофлоксацина и препаратов, содержащих тизанидин, противопоказано.

В ходе проведения клинических исследований было показано, что одновременное применение дулоксетина и мощных ингибиторов изофермента CYP1А2 (таких как флувоксамин ), может привести к увеличению AUC и С max дулоксетина. Несмотря на отсутствие клинических данных о возможном взаимодействии с ципрофлоксацином, можно предвидеть вероятность подобного взаимодействия при одновременном применении ципрофлоксацина и дулоксетина.

Одновременное применение ропинирола и ципрофлоксацина, умеренного ингибитора изофермента CYP1А2, приводит к увеличению С max и AUC ропинирола на 60% и 84% соответственно. Следует контролировать неблагоприятные эффекты ропинирола во время его совместного применения с ципрофлоксацином и в течение короткого времени после завершения комбинированной терапии.

При одновременном применении клозапина и ципрофлоксацина в дозе 250 мг в течение 7 дней, наблюдалось увеличение сывороточных концентраций клозапина и N-десметилклозапина на 29% и 31% соответственно. Следует контролировать состояние пациента и при необходимости проводить коррекцию режима дозирования клозапина во время его совместного применения с ципрофлоксацином и в течение короткого времени после завершения комбинированной терапии.

При одновременном применении у здоровых добровольцев ципрофлоксацина в дозе 500 мг и силденафила в дозе 50 мг, отмечалось увеличение С max и AUC силденафила в 2 раза. В связи с этим применение данной комбинации возможно только после оценки соотношения польза/риск.

При одновременном приеме агомелатина и ципрофлоксацина можно ожидать аналогичных эффектов.

При одновременном применении золпидема и ципрофлоксацина возможно повышение концентрации золпидема в плазме крови. Одновременное применение препаратов, содержащих данные вещества, не рекомендуется.

Совместное применение ципрофлоксацина и антагонистов витамина К (например, варфарина, аценокумарола, фенпрокумона) может приводить к усилению их антикоагулянтного действия. Величина этого эффекта может изменяться в зависимости от сопутствующих инфекций, возраста и общего состояния пациента, поэтому сложно оценить влияние ципрофлоксацина на увеличение МНО. Следует достаточно часто контролировать МНО во время совместного применения ципрофлоксацина и антагонистов витамина К, а также в течение короткого времени после завершения комбинированной терапии.

Следует избегать одновременного применения ципрофлоксацина и молочных продуктов или напитков, обогащенных минералами (например, молоко, йогурт, обогащенный кальцием апельсиновый сок), поскольку при этом всасывание ципрофлоксацина может уменьшаться. Однако кальций, входящий в состав других пищевых продуктов, существенно не влияет на всасывание ципрофлоксацина.

Источник

Adblock
detector