Ципролет при панкреатите как принимать

Ципролет при панкреатите как принимать

Асс. кафедры госпитальной хирургии Смоленской государственной медицинской академии к.м.н. А.А. Бескосный (зав. каф. – профессор С.А.Касумьян)

Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) в разных странах варьирует от 15 до 38 на 100 000 населения [18,26, 38,66, 80,82,]. В 10-15 % наблюдений, у пациентов развитие ОП носит деструктивный характер. Летальность при осложненной форме ОП варьирует от 21 до 70% [3, 8, 10,15].

До сих пор “золотым стандартом” в диагностике панкреонекроза остается усиленная контрастом рентгено-компьютерная томография (УКРКТ) [10, 15, 39, 83]. Однако проведение ее не в полной мере обеспечивает верификацию ИФП и ПА. Достоверным и единственным признаком ИФП, по данным УКРКТ является симптом “пузырьков газа” в парапанкреатическом пространстве. Другие специфические симптомы, которые указывали бы на различие зон стерильного и инфицированного панкреонекроза отсутствуют [15,56, 66, 83].

Клиническими признаками, которые указывали бы на возможное инфицирование ПЖ, являются – не купирующаяся ПОН в течение 2-3 суток, персистирующая эндогенная интоксикация или оба признака вместе. В этом случае, больным проводят тонкоигольную аспирацию ткани ПЖ под ультрасонографическим или рентген-компьютерным контролем, с последующим исследованием аспирата [15].

Для тонкоигольной аспирации ткани ПЖ используются иглы размерами G 20-22. Во время пункции избегают попадания в поперечно-ободочную кишку, тем самым предупреждая возможность ятрогенного инфицирования парапанкреатической клетчатки и ПЖ. Аспират ткани из ПЖ или жидкости сальниковой сумки в срочном порядке окрашевается по Граму. При достаточном количестве материала, проводят его посев на аэробы, анаэробы и фунги [9, 15, 24, 56, 73, 83]. Окраска по Граму – надежный показатель раннего инфицирования ПЖ. В большинстве наблюдений у больных с ИФП и ПА установлена грам-отрицательная микрофлора [9, 15, 56].

Ряд исследований выявил ассоциацию грам-отрицательной микрофлоры в просвете толстого кишечника и гнойно-некротических очагов ПЖ, а так же в парапанкреатической клетчатке при ИФП и ПА [14,15, 37, 43, 65, 76]. Кишечник является основным резервуаром грам-отрицательной микрофлоры, в результате бактериальной транслокации в прилегающие ткани, происходит инфицирование ткани ПЖ и парапанкреатической клетчатки[14,72, 65, 76].

Важную роль в правильной оценке эффективности антибактериальной терапии (АБТ) играет четкое обоснование диагноза, верификация его клинической формы с обязательной оценкой тяжести заболевания на основании объективных шкал (Ranson, Glasgow, APACHE II, SAPS ), монофакторных критериев оценки тяжелого течения ОП (С-реактивный белок, прокальциотонин) и международных классификационных систем (Атланта, 1992, Волгоград, 2000), что является основой доказательной трактовки полученных результатов [ 2, 3, 15, 20].

Бактериальный пейзаж инфицированного панкреонекроза
и панкреатогенного абсцесса

Экспериментальными исследованиями установлена, способность бактерий мигрировать через стенку кишки и инфицировать близлежащие ткани, в том числе ПЖ [14, 65, 76, 86].

Предполагается, что источником моно- и полимикробной флоры у больных с вторичным инфицированием ткани ПЖ может быть не только кишечник. Чаще полимикробная флора является основной причиной абсцесса ПЖ. В таблице 1 показаны результаты исследований, посвященные изучению бактериальной ассоциации вторично инфицированных очагов некроза ПЖ, абсцессов и псевдокист ПЖ [14, 73].

Tаблица 1. Микробная ассоциация вторично инфицированных очагов осложненных форм острого панкреатита. Открыть таблицу в новом окне.

Антибиотикотерапия острого деструктивного панкреатита
с целью профилактики его инфицирования

Существует небольшое количество экспериментальных исследований, посвященных изучению эффективности АБТ ДП с целью профилактики его инфицирования (табл. 2).

Widdison и соавт. [86] исследовали эффект цефатоксима спустя 12 часов после индукции ОП в эксперименте (ОПЭ). Авторы использовали перфузионную модель заболевания у кошек. Была установлена высокая бактерицидная концентрация цефотаксима в ткани и соке ПЖ, которая предотвращала возникновение инфицирования.

Araid и соавт. [6] исследовали эффект пиперациллина, который вводился сразу же после начала ОПЭ на крысах (перевязка панкреатического протока). Авторы выявили позитивный эффект препарата: у них снижалась частота инфицирования ПЖ и летальность.

Foitzik и соавт. [37] исследовали внутривенное введение цефатоксима и имипенема крысам (перевязка панкреатического протока). Дополнительно, животным проводилась селективная деконтоминацию кишечника. Введение антибиотиков не снижало летальность, однако введением имипенема значительно снижалась частота инфицирования ПЖ.

Таблица 2. Внутривенное введение антибиотиков,
как лечение ОП в экспериментю.
Открыть таблицу в новом окне.

Mithofer и соавт. [64]использовали модель перевязки панкреатического протока с гиперстимуляцией сока ПЖ. Спустя 6 часов после начала эксперимента и в течении 7 дней исследователи вводили имипенем и ципрофлоксацин. Введением препаратов удалось уменьшить частоты инфицирования ПЖ и снизить летальность у экспериментальных животных.

Степень проникновения антибиотиков в ткань и сок поджелудочной железы

При выборе антибиотиков для лечения и профилактики, клиницисты руководствуются необходимыми знаниями о степени проникновения препарата в ткань и сок ПЖ у человека. В таблице 3 представлены результаты исследований степени проникновения антибиотиков в ткань и сок ПЖ.

В большинстве исследований использовался парентеральный путь введения. В 8 из 13 представленных исследований, проникновение антибактериальных препаратов в ткань и сок ПЖ, определяли путем проведения эндоскопической панкретохолангиогрфии и исследованием сока ПЖ из наружного свища ПЖ (ранее оперированные больные) [16, 22,46, 55, 68, 69,70, 74]. В одном исследовании содержимое псевдокисты ПЖ было исследовано на присутствие антибиотиков [57]. Ткань ПЖ для исследования получали по средствам пункции у больных с острым и хроническим панкреатитом и у больных с аденокарциномой ПЖ. При исследовании было установлено, что степень проникновения антибиотиков зависит от степени воспаления ПЖ. В связи с этим, уровень концентрации антибиотиков был выше у пациентов с ОП, по сравнению с контрольной группой.

Антибактериальная терапия инфицированных форм панкреонекроза

Для выбора антибактериального препарата с целью лечения инфицированного панкреонекроза, руководствуются следующими характеристиками препарата:

• хорошее проникновение в жизнеспособные ткани поджелудочной железы и очаги некротического поражения;

• бактерицидная активность препаратов в отношении возбудителей панкреатогенной инфекции;

• хорошая переносимость и малая частота развития побочных реакций [1].

Карбапенемы обладают наилучшей проникающей способностью в ткань железы, создавая в ее тканях бактерицидную концентрацию для большинства значимых возбудителей.

Цефалоспорины 3 поколения активны в отношении грамположительных и грамотрицательных возбудителей, несколько уступая цефалоспоринам 2 поколения по активности в отношениии стафилококков. Против P . aeruginosa среди цефалоспоринов 3 поколения лидирующее положение занимают цефтазидим и цепаперозон. Цефалоспорины 4 поколения – цефепим по этим свойствам превосходит цефалоспорины 3 поколения, но как и последние не обладает анаэробным действием. Рекомендуемые антибиотики представлены в таблице 4.[1, 3, 73 ].

Таблица 4. Рекомендуемые антибиотики для лечения, инфицированного панкреонекроза

Препараты выбора Карбапенемы Имипенем-циластин в/в 0.5-1,0 гр × 3-4 раза в день — — Фторхинолоны (второго поколения) Ципрофлоксацин в/в
Офлоксацин в/в 100-200 мг × 2 раза в день
200-400 мг × 2 раза в день Метронидазол в/в
Метронидазол в/в 500 мг × 2-3 раза в день
500 мг × 2-3 раза в день Альтернативные препараты Цефалоспорины (третьего поколения) Цефатоксим в/в
Цефтазидим в/в 1-2 гр × 2-3 раза в день (до 3-4 гр × 4 раза в день)
1-2 гр × 2-3 раза в день Метронидазол в/в
Метронидазол в/в 500 мг × 2-3 раза в день
500 мг × 2-3 раза в день Уреидопенициллины Мезлоциллин 2-5 гр × 3-4 раза в день Метронидазол в/в 500 мг × 2-3 раза в день Цефалоспортны (третьего поколения) Цефтазидим в/в 1-2 гр × 2-3 раза в день Линкомицин в/в (клиндамицин) 300-600 мг × 3-4 раза в день Фторхинолоны Ципрофлоксацин в/в 100-200 мг × 2 раза в день Линкомицин в/в (клиндамицин) 300-600 мг × 3-4 раза в день Офлоксацин в/в 200-400 мг × 2 раза в день Линкомицин в/в (клиндамицин) 300-600 мг × 3-4 раза в день

Селективная деконтоминация кишечника с целью профилактики инфицирования панкреонекроза

Появление в клинической практике мощных антибиотиков широкого спектра действия на первых порах вселили надежду на снижение частоты осложнений и летальности при ОП. Однако, на смену известных штаммов, доминирующих по частоте причин гнойно-септических осложнений панкреонекроза все чаще стала идентифицироваться грибковая инфекция и мультирезистентные бактерии. Поэтому, на сегодняшний день, окончательно не установлен оптимальный выбор препаратов, не определены длительность применения и методы введения антибиотиков. Рекомендации по дополнительному проведению противогрибковой терапии с профилактической целью воспринимаются не однозначно [33, 43].

Внутривенная антибиотикотерапия, препаратами широкого спектра действия приводят к изменению микробного пейзажа инфицированной ткани ПЖ: от мономикробной и грам- отрицательной микрофлоре к преобладанию полимикробной инфекции с увеличением грам-положительных штаммов (в основном – энтерококки и стафилоккоки) и грибковой инфекции [ 12,24].

Напротив, Luiten и соавт. [59] не подтвердили увеличения штаммов грам-положительной микрофлоры после СДК в комбинации с краткосрочным внутривенным введением антибиотиков.

Инфицирование грибками после антибактериальной терапии у больных с ИФП изучались многими авторами. Результаты этих исследований представлены в таблице 6.

Таблица 6. Грибковая инфекция при панкреонекрозе

Авторы

Время проведения антибиотико- терапии (сутки)

В другом исследовании, Aloia и соавт. [5] сообщали о результатах лечения амфотерицином В 7 пациентов с ИФП и ПА, осложненным фунгальной инфекцией. Трое из 7 больных погибли.

Gotzinger и соавт. [45] приводят результаты наблюдения за 31 пациентом с присоединившейся фунгальной инфекцией в период с 1988 по 1998гг : у 23 из них был выявлен первичный инфицированый панкреонекроз, у 8 – вторичное инфицирование ПЖ. Летальность у больных с фунгальной инфекцией составила 84% (погибло 26 больных).

Bassi и соавт. [12] в контрольном исследовании больных с ИФП и ПА у 31% больных выявили изолированный рост Candida в посеве.

По данным Gloor и соавт. [ 43] у 24% больных с ИФП и ПА первичное инфицирование фунгами было выявлено в ходе проведения диагностических инвазивных исследований на этапе верификации диагноза и первого оперативного вмешательства. Представленные данные подтверждают предположение о возрастающей роли фунгальной инфекции за последние 10 лет.

Антибиотикопрофилактика инфицирования панкреонекроза

Антибиотикотерапия у больных с ИФП и ПА не вызывает споров. Дискутабельным остается вопрос ранней профилактики панкреонекроза.

Т аблица 7. Внутривенное введение антибиотиков с целью профилактики ОФ ОП. Результаты контрольного клинического исследования. Открыть таблицу в новом окне.

Внутривенное введение антибиотиков с целью профилактики инфицирования ПЖ основано на создании в ткани и соке ПЖ высокой бактерицидной концентрации препарата. Тем самым, создается адекватный лечебный барьер микрофлоре, мигрирующей из просвета кишечника.

Доступные исследования проводились на небольшом количестве пациентов, при этом были отмечены не однородные результаты [52].

Большинство клиницистов, в настоящее время, не вовлекают пациентов с тяжелым течением ОП в исследовании по этическим соображениям Необходимо отметить, что нельзя не учитывать и комплексность проводимого лечения. При этом эффективность каждого из компонентов базисного лечения ОП является значительным фактором во вкладе в конечный результат лечебной программы [72].

Европейским Клубом Панкреатологов и Международной Ассоциации Панкреатологов (Гетеборг,2002) было установлено, что практическое использование антибиотиков широкого спектра действия статистически достоверно не снижает летальности от ДП, однако достоверно снижает частоту осложнений, связанных с ИФП и ПА [4].

Современные рекомендации по профилактики ИФП и ПА не однозначны. Так, в руководстве Американского гастроэнтерологического общества врачей записано: “Разумно начинать антибактериальную терапию при тяжелом течении ОП” [8].По рекомендации Baron и соавт. (1999) профилактическую антибактериальную терапию следует проводить больным с ОП при некрозе ПЖ в объеме не менее 30% ткани железы (на основании данных УКРКТ) [10].

В руководстве врачей Великобритании указано, что роль антибактериальной терапии в профилактике и лечении тяжелой формы ОП не ясна. С профилактической целью, перед проведением “агрессивных” оперативных вмешательствах на ПЖ и перед эндоскпоической ретроградной пангкреатографией рекомендуют назначать цефуроксим, однако продолжительность лечения не указана. У больных с ИФП, при обнаружении местных или распространенных гнойно-септических осложнений и верификации микрофлоры, показана антибактериальная терапия с учет чувствительности препарата [83].

Таким образом, проведение профилактической антибиотикотерапии эффективно в предупреждении инфицированного панкреонекроза. Однако при долгосрочном лечении антибиотиками больным необходимо планировать профилактику мультирезистентной микрофлоры и фунгальной инфекции.

Источник

Adblock
detector