Циркляж сетчатки глаза как делается
Циркляж сетчатки глаза как делается
Каждый хирург, занимающийся отслойкой сетчатки, знает, что отслойки бывают с хорошим и плохим прогнозом. Признаки хорошего прогноза включают небольшое количество разрывов, меньшую протяженность отслойки, плоские отслойки и факичные глаза. Признаками плохого прогноза являются большое количество разрывов, невыявленные разрывы, большая протяженность отслойки, буллезная отслойка, афакия/артифакия и пролиферация в стекловидном теле и сетчатке. Не удивительно, что эти признаки схожи в литературе по пломбированию и по пневморетинопексии.
Минимальные процедуры пригодны для более благоприятных случаев, тогда как операции с более высокой морбидностью зарезервированы для сложных случаев. Это подтверждал Schepens. «Элемент циркляжа сначала применялся в случаях с неблагоприятным прогнозом. По мере накопления опыта он стал использоваться при все более и более благоприятных случаях и оказался наиболее надежной операцией». Это неправильное представление о том, что то, что хорошо для сложных случаев, может быть еще лучше для неосложненных случаев, стало обычной аргументацией в клинической практике, как доказали Lincoff и Kreissig.
Циркляж и дренирование могут пригодиться в случаях высокой буллезной отслойки, не реагирующей на постельный режим, множественных разрывов на одинаковом расстоянии от лимба, передней витреоретинопатии, необходимости более высокой и более постоянной пломбы и при тонкой склере, препятствующей подшиванию пломбы. Автор предпочитает циркляж в большинстве случаев ревизии по поводу неудачи сегментарного пломбирования. Причины психологические и практические: минимальная операция потерпела неудачу, а ревизия включает подготовку к возможной витреальной хирургии. Лента на месте, хотя может и не затягиваться.
Несмотря на то, что современные методы исследования обеспечивают локализацию разрывов и делают возможным их прицельное лечение, дренирование и циркляж сохраняют популярность и применяются большинством хирургов. Тщательное дооперационное обследование с детальной зарисовкой глазного дна пропагандировалось Schepens и должно применяться в настоящее время независимо от хирургической методики. Обследование занимает достаточно много времени, но даже при максимальных усилиях не всегда возможно выявить все разрывы. Для того, чтобы операция пломбирования была успешной, все разрывы должны быть выявлены и блокированы, и с циркляжем, и без циркляжа.
Циркляж и дренирование были успешны в 78-96% и стали синонимом пломбирования склеры. С 1950-х гг. по меньшей мере два поколения хирургов были хорошо обучены этой операции. Она «надежна» и несет барьерную концепцию. Интраоперационная локализация расстояния от лимба критична, но меридиональная локализация может быть менее точной по сравнению с минимальным радиальным пломбированием.
Основание стекловидного тела напоминает кольцо; его поддержка блокирует скрытые разрывы и устраняет ожидаемую тракцию. Широкие пломбы поддерживают переднюю пролиферативную витреоретинопатию (ПВР) и параллельные лимбу ретинотомии. Эта концепция «кольца» лежит в основе профилактического пломбирования и лазерного циркляжа на 360 градусов, поскольку они предназначены для отграничения и уменьшения частоты вторичных разрывов по другим методикам. В большинстве случаев циркляж обратим: лента может быть рассечена через какое-то время без рецидива отслойки или необратимого ишемического повреждения.
Может ли хирург спать лучше после того, как сетчатка прилегла после дренирования? Как сказать: операция без дренирования увеличивает вероятность первичной неудачи, но глаз переживает попытку практически интактным. При дренировании сетчатка может прилечь на столе, однако морбидность (кровь под макулой и т.д.) может навсегда воспрепятствовать восстановлению зрения.
Кто сможет спать спокойно после этого? С точки зрения патоморфолога дренирование всегда будет являться проникающим ранением сосудистой ткани в условиях воспаления и гипотонии. Данные о внутриглазных кровоизлияниях подтверждают этот простой факт, который не могут изменить даже наиболее изощренные методики. Страх анатомической неудачи (успех первой операции или отсутствие такового), присущий и врачу, и пациенту, способствовал пропаганде методик, обеспечивающих прилегание сетчатки во время операции, таких как наружное дренирование или внутреннее дренирование во время витрэктомии. Обе операции несут риск осложнений проникающего ранения глаза.
После тщательного обследования технически грамотно выполненная операция циркляжа и дренирования имеет высокую частоту успеха. Однако морбидность привела к постепенному изменению практики автора. Циркляж и дренирование не являются обязательными условиями для высокой частоты успеха первой операции пломбирования склеры; на самом деле такой же успех могут обеспечить менее морбидные операции. В редакционной статье делается вывод, что «точная локализация всех разрывов сетчатки и точное расположение пломбы, конечно, необходимы, а уверенность в успехе операции необходима, чтобы преодолеть страх неудачи, вселяемый в хирурга наличием жидкости под сетчаткой в конце операции.
Искушению дренировать и «быть уверенным» следует противостоять. Уступки могут привести к осложнениям».
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Эписклеральный циркляж по Арруга
Техника постановки циркулярных круговых пломб и дренирование, получившие название «пломбирования склеры», была предложена в 50-х годах прошлого века Amiga и Schepens. Циркляж стал логическим продолжением техники круговой диссекции, а также барьерной диатермии с пломбированием, которые ввели Jess и Custodis. Эволюцию дренирования легко проследить от повторных пункций склеры, с целью уплощения ретинальных элеваций и методики игнипунктуры, выполняемой по Jules Gonin.
Цены на обследование и лечение
В Московской Глазной Клинике можно пройти полное диагностическое обследование и получить рекомендации по самым эффективным методам лечения. Комплексное обследование пациента (включающее в себя такие методы как проверка остроты зрения, биомикроскопия, авторефрактометрия, офтальмоскопия с узким зрачком, пневмотонометрия) составляет 3500 рублей.
Стоимость операции эписклеральный циркляж по Арруга в Клинике начинается от 90 000 рублей. Окончательная стоимость лечения определяется в каждом конкретном случае индивидуально и зависит от конкретного диагноза, стадии заболевания, проведенных лечебных манипуляций, имеющихся на руках анализов и т.д.
Уточнить стоимость той или иной процедуры можно, обратившись по телефону 8 (800) 777-38-81 и 8 (499) 322-36-36 или онлайн, воспользовавшись соответствующей формой на сайте, вы также можете ознакомиться с разделом «Цены».
Методика операции
Испанский офтальмолог Н. Arruga для лечения отслойки сетчатки разработал несложную процедуру с применением шелкового, нейлонового либо супрамидного шва, использовавшегося для вдавления экватора глазного яблока. При этом, разрывы подвергали диатермии по методике Gonin, либо отграничивали барьером. Операция Arruga заключалась в лечении разрывов, создании барьеров и уменьшении объема. Жидкость дренировалась, но с целью возмещения утраченного объема в полость глаза вводили воздух. Затягивание шва вдоль экватора (14 мм кзади от лимба), уменьшало объем полости и ослабляло витреальную тракцию, защищая задний сегмент ценой сдавления, от разрывов в переднем сегменте. Подобное сдавление нередко приводило к прорезыванию наложенного шва внутрь глаза, что становилось причиной сужения глазной щели. Правда, значительно чаще подобное приводило к развитию глазной ишемии, сопровождавшейся отеком век, хемозом, увеитом и гипотонией, также описанной как «синдром струны».
Конечно, расположение экваториального шва, который отграничивал передние разрывы, без их блокирования, признавали несовершенным. К примеру, Schepens писал, что «подобный барраж формирует дамбу, которая ограничивает отслойку зоной нелеченных разрывов сетчатки, с защитой потенциально полезных зон». Расположение (широта) циркляжной пластиковой трубочки определялась краем самого заднего разрыва сетчатки. При лучшем раскладе, все разрывы, локализованные на одной широте, группировались по переднему склону вала вдавления, располагавшегося максимально близко к экватору глазного яблока.
Техника циркляжа образца 1957 г. блокировала разрывы на некой определенной широте, с отграничением передних разрывов, но не поддерживала передний край клапанных разрывов. Позднее, переднее пломбирование было улучшено добавлением более широких пломб, таких как «добавочные», «радиальные клинья» или «меридиональные», применяющиеся и сегодня. Как и циркулярная пломба, циркляж блокирует разрывы, закупоривая их функционально на валу вдавления, что прерывает ток жидкости сквозь отверстие. Сдавление перманентно ослабляет витреальную тракцию. Уменьшение объема, при этом концентрирует стекловидное тело, помогая прилеганию сетчатки и смыканию разрыва. Это особенно благоприятно при имеющих место невыявленных мелких сквозных разрывах, которые оставаясь закупоренными, поддерживаются валом вдавления, не испытывают тракции и, следовательно, возможно никогда не станут активными.
В случае интраокулярного введения газа и без такового, нижний отдел сетчатой оболочки подвержен формированию разрывов. Еще в 1921 году Gonin указывал на воздействие массы стекловидного тела в отношении нижнего отдела сетчатки, ослабляющее тракции. Правда, он полагал что нижнее витреальное прикрепление более плотное и протяженное. В этом случае, пломбирование стекловидного тела в основании, как при циркляже, способно защитить от воздействия усиленной витреальной тракции.
Витреальная пролиферация, как правило, начинается снизу и стимулируется манипуляциями на стекловидном теле или травмой. Пузырьки газа, в случае его интраокулярного введения, в зависимости от их плавучести, способны действовать на тракции снизу напрямую. Вдавление защищает основание стекловидного тела, которое особенно ранимо, что иллюстрируется малым количеством ретинальных разрывов после выполнения циркляжа, в сравнении с пневморетинопексией или барьерным эффектом при профилактической лазеркоагуляции, с включением нижней периферии.
Наши преимущества
В Клинике ведут прием ведущие отечественные специалисты, имеющие чрезвычайно широкий практический опыт. Так, в клинике консультирует хирург высшей категории Фоменко Наталия Ивановна. Благодаря высокому профессионализму врачей и применению современных технологий МГК гарантирует наилучший результат лечения и возвращение зрения. Обращаясь в «Московскую Глазную Клинику», вы можете быть уверены в быстрой и точной диагностике и эффективном лечении.
Циркляж сетчатки глаза как делается
В свете сказанного ранее про успех и морбидность, выполняются ли в настоящее время циркляж и дренирование? Коротким ответом будет, что циркляж с дренированием, в противоположность минимальному сегментарному пломбированию без дренирования, требует менее точной меридиональной локализации всех разрывов, следовательно, в какой-то степени, легче выполним, и работает ценой риска кровоизлияний в ближайшем и хориоидальной ишемии в отдаленном послеоперационном периоде.
В недавних (1982-2002 гг.) клинических исследованиях пломбирования склеры циркляж применялся в 43-100% (в среднем 74%) и сочетался с дренированием в 72-85% (в среднем 78%) всех случаев. Газ вводился в 26-32% в двух исследованиях; эта процедура также известна как «пневмопломба». Первичный успех варьировал от 78 до 96% (в среднем 85%). Препятствовали успеху афакия/артифакия, тогда как главным преимуществом циркляжа по сравнению с другими операциями была низкая частота вторичных разрывов (1,3% против 18-20%).
Циркляж в Wills Eye Hospital
Для проверки предположения, что циркляж и дренирование все еще являются первичной процедурой, автор проанализировал 100 последовательных операций пломбирования склеры, выполненных в Wills Eye Hospital с 1985 по 1986 гг. Одиннадцать ретинальных хирургов выполнили циркляж при первичной отслойке сетчатки в 83% и дренирование в 73% всех случаев, что совпадает с данными литературы.
Воздух или газ вводились в 6%. Протяженность отслойки составляла 1 квадрант в 10%, 2 квадранта в 52%, 3 квадранта в 21% и 4 квадранта в 17%. Средняя площадь отслойки составляла 2,9 квадранта.
Предпочтительная методика пломбирования состояла из 3-мм циркляжной ленты, примененной в 83%, в сочетании с 7-мм пломбой, примененной в 73%. Пломба в среднем покрывала 2,3 квадранта, так что в 49% всех случаев пломба покрывала всю протяженность отслойки. Частота первичного успеха была около 90%. У автора не имеется данных наблюдения после выписки, за исключением случаев повторной госпитализации.
Легко понять, почему эта технически сложная операция имела высокую частоту успеха. Тщательное дооперационное обследование было обязательным, так же как и детальная зарисовка сетчатки. (Циркляж и дренирование не означали, что исследование сетчатки было необязательным.) Пациенты госпитализировались за день до операции, обследовались вечером и оставались на ночь, чтобы способствовать уплощению отслойки.
Во время операции все разрывы тщательно маркировались на склере, чтобы обеспечить их расположение на валу или переднем склоне пломбы. Разрывы, решетчатая дегенерация и подозрительные ретинальные повреждения подвергались криопексии. Поскольку большинство разрывов располагались на расстоянии 13-14 мм кзади от лимба, выявленные, невыявленные и предполагаемые в будущем разрывы должны были блокироваться.
Как пломбирование было модифицировано в одном учреждении
Средняя площадь отслойки составляла 2,3 квадранта по сравнению с 2,9 квадранта в Wills Eye Hospital. По возможности назначалась бинокулярная повязка и постельный режим. После локализации всех разрывов и криопексии в 82% использовались 5-мм губки. Они располагались радиально в 49% и параллельно лимбу в 33%. Частота первичного успеха была 87%.
Также модификация заключалась в укорочении 7-мм пломбы, параллельной лимбу, что, в конечном счете, привело к пломбированию только разрывов, предпочтительно в радиальном направлении. Все меньше и меньше применялось дренирование, иногда ценой бессонных ночей хирурга.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Циркляж сетчатки глаза
Рис.1 Общая схема кругового пломбирования (циркляжа)
Циркляж блокирует разрывы сетчатки, функционально закупоривая их на валу вдавления, прерывая ток жидкости через отверстие под сетчатую оболочку, предотвращая отслоение сетчаткой оболочки.
Такое сдавление уменьшает витреальную тракцию, а уменьшение объема концентрирует стекловидное тело, способствуя прилеганию сетчатки и закрытию разрыва.
Это может быть особенно благоприятно при наличии мелких не выявленных сквозных разрывов, которые остаются закупоренными, не испытывают тракции, поддерживаются валом вдавления.
Видео об операции
Техника была предложена еще в 50-х годах прошлого века, претерпела несколько модификаций, но в целом принцип не изменился. [2]
Рис 2. Радиально ориентированная пломба (слева) и закрытый разрыв на офтальмоскопии (справа)
Осложнения
Циркляж сетчатки не является легкой и безболезненной операцией для пациента, она имеет достаточно много осложнений:
Рис.3 Смещение циркляжа к переднему полюсу глаза
Процедура дренирования может иметь также свои осложнения – в первую очередь – кровоизлияния, которые могут встречаться до 15% случаев. [6]
Почему же она применяется?
Главным достоинством циркулярного пломбирования склеры является низкая частота рецидивов отслоения сетчатки (до 2%) по сравнению с другими витреоретинальными операциями (10-15%) и возможность закрытия сразу нескольких разрывов. [7]
Рис.4 Одновременное закрытие нескольких разрывов одной силиконовой кругвоой пломбой
Стоимость услуг клиники
| Приём специалиста (ретинолога) с диагностикой | 3 500 рублей |
| Комплексное обследование по сетчатке (включая биометрию, ОКТ, поля зрения) | 8 600 рублей |
| Консультация профессора, д.м.н. (включая комплексную диагностику сетчатки) | 15 000 рублей |
| Эписклеральное пломбирование | от 40 000 рублей |
| Введение воздуха в полость стекловидного тела | 25 000 рублей |
| Эписклеральное пломбирование | от 40 000 рублей |
| Удаление силиконовой пломбы | 25 000 рублей |
| Общий наркоз (1 час) | 40 000 рублей |
С прайс-листом клиники на другие услуги по диагностике и лечению заболеваний сетчатки вы можете ознакомиться в разделе НАШИ ЦЕНЫ.
Операции на сетчатке глаза: особенности послеоперационного периода
Сетчатка — зрительный анализатор, который отвечает за фокусировку световых лучей, проходящих через роговицу и хрусталик глаза. Она передает полученное изображение на зрительный нерв. От того, насколько правильно функционирует эта часть глаза, зависит четкость видимости предметов. К сожалению, далеко не всегда удается избежать проблем с сетчаткой: она отслаивается от расположенного под ней сосудистого слоя, разрывается или истончается, что грозит полной потерей зрения.
В офтальмологии разработано несколько видов операций на сетчатке. Это малоинвазивные или классические хирургические вмешательства, целью которых становится предотвращения слепоты или восстановление зрения. Выбор вида операции зависит от степени повреждения тканей, причин их возникновения, сопутствующих патологий и возраста пациента.
Разновидности операций на сетчатке
В хирургической офтальмологии принято разделение операций на сетчатке на два типа:
Официальная классификация процедур делит их на классические хирургические или микрохирургические вмешательства и малоинвазивные процедуры. Классическая операция на сетчатке проводится через небольшие разрезы на оболочке глаза. Они используются для укрепления и восстановления поврежденных участков сетчатки. Мини-инвазивные операции делают без нарушения целостности роговицы и других структур глаза. Проводятся они с помощью лазерных, волновых и лучевых технологий.
Важно! Многие ошибочно считают, что безопасное восстановление зрения возможно только при использовании современных технологий, в том числе лазера. Однако стоит учесть, что некоторые патологии зрения можно исправить исключительно с помощью классической операции.
Обе группы вмешательств, проводимых с применением современной аппаратуры, показывают эффективность свыше 95%. Единственное, чем они отличаются, — продолжительностью послеоперационного периода. После малоинвазивной процедуры он длится не дольше месяца и почти не требует реабилитации, а после обычной операции — до полугода со множественными ограничениями.
Пломбирование сетчатки
Пломбирование сетчатки — классическое хирургическое вмешательство, целью которой становится сокращение пространства между оболочками глаза. Применяется при отслоении сетчатки, сопровождающимся накоплением под ней экссудата (жидкости).
Пломбирование проводится с помощью силиконовой губки, которая вводится в полость глаза и устанавливается над местом отслойки. В зависимости от локализации патологического очага пломбирование может быть:
Пломбирование помогает предотвратить разрыв внутренних оболочек глаза и создает давление, необходимое для удаления жидкости из-под сетчатки. Со временем этот слой срастается с лежащим ниже сосудистым дном.
Такая операция предотвращает дальнейшее развитие патологии и полностью сохраняет стекловидное тело при осложненных заболеваниях органов зрения. Ее недостаток — невозможность на 100% восстановить утраченное зрение и наличие неприятных последствий: ослабление мышц, отвечающих за движения глаз, повышение внутриглазного давления и катаракта.
Баллонирование сетчатки
Баллонирование — хирургическая процедура, которая используется для устранения неосложненного отслоения сетчатки. Показанием к ней считается локализованный дефект без признаков разрыва слоя и излияния крови в стекловидное тело. В процессе используется миниатюрное устройство, состоящее из баллона, наполняемого жидкостью.
Как проходит операция:
Эффективность этой операции очень высока, однако применяется она все реже. Причина — затянутый послеоперационный период и высокая вероятность образования гематомы внутри глаза. Также для такой операции характерно отдаленное осложнение — катаракта.
Операция по замене сетчатки
Имплантация сетчатки — сравнительно новый вид хирургического вмешательства в офтальмологии. С его помощью восстановление зрения возможно даже при необратимой слепоте, возникшей на фоне разрыва, обширной дистрофии и отслойки сетчатки, а также при потере зрения вследствие заболеваний зрительного нерва.
Благодаря установке имплантата удается вернуть человеку способность видеть контуры предметов, различать источники света и цвета. Вернуть 100% зрение искусственные материалы не способны.
В настоящее время имплантация сетчатки находится на стадии клинических испытаний, поэтому недоступна.
Операции на укрепление сетчатки
Профилактическое укрепление — стандартная малоинвазивная операция на сетчатке, которую проводят пациентам с предрасположенностью к отслойке и высоким риском разрыва ретины. Она направлена на уменьшение вероятности проблем со зрением в будущем. При неосложненных патологиях они используются как терапевтические процедуры — для точечного «припаивания» ткани к сосудистому слою.
Выполняется укрепление тремя способами:
Криопексия — воздействие на ретину сверхнизкими температурами.
Лазерная коагуляция — точечное воздействие на сетчатку лазерным лучом.
Пневморетинопексия — процедура с использованием газа.
Метод криопексии используется при риске отслойки или дистрофии ретины на фоне сильно выраженной близорукости. Процедура проводится с местным обезболиванием в амбулаторных условиях. Недостаток методики — эффективен только при небольших и свежих дефектах.
Лазерная коагуляция — более универсальный метод, который используется при всех видах и формах отслоения и разрыва сетчатки. В зависимости от типа патологии существует несколько видов процедуры:
Это самый доступный, быстрый и малотравматичный способ восстановления сетчатки без надрезов и проникновения внутрь глазного яблока. Процедура проводится бесконтактно с помощью специальной лазерной установки.
Пневморетинопексия считается наиболее травматичной методикой укрепления сетчатки. Операция проводится под общим наркозом с использованием шприца, наполненного газом. Его вводят над местом отслоения, чтобы вернуть сетчатку на место. Через несколько часов для закрепления эффекта проводят лазерную коагуляцию. Серьезный недостаток метода — чрезмерно длинный послеоперационный период после операции на сетчатке глаза, который достигает полугода.
Особенности восстановительного периода
Восстановление после любого вмешательства на органах зрения определяет успешность операции. Так как ретина относится к высокоорганизованным нервно-сосудистым тканям, для ее «настройки» на правильное функционирование после восстановления требуется время, а также отсутствие факторов, способных свести на «нет» усилия врача. Именно поэтому пациентам, прошедшим лечение, назначается комплексная реабилитация, требующая изменения образа жизни, питания, режима труда и отдыха на определенный период.
Основные особенности в послеоперационный период:
Продолжительность восстановления также зависит от вида операции на сетчатке. Самые короткие сроки требуются после укрепления сетчатки лазером или жидким азотом — от 10 до 14 дней. Чуть больше времени на восстановление требует баллонирование и пневморетиноскопия — до 4 недель. Самые травматичные операции — пломбирование сетчатки и имплантация — требуют полугодового восстановления.
Ранняя и поздняя реабилитация
Весь восстановительный период делится на два этапа:
На раннем этапе особое внимание уделяется асептике прооперированного глаза, особенно если процедура носила классический хирургический характер. Пациенту назначают:
В первые сутки лекарства используют через 3-4 часа, а затем, по мере заживления тканей, доводят до 1 закапывания капель в сутки.
Также ранняя реабилитация подразумевает предохранение глаз от чрезмерной нагрузки. На этом этапе восстановления пациенту приходиться соблюдать максимум рекомендаций, влияющих на образ жизни: не наклоняться, не принимать ванну, не умывать лицо водопроводной водой и т. д.
Поздний восстановительный период требует более активного включения прооперированного глаза в работу. На этом промежутке врач советует комплекс упражнений для глаза, помогающих восстановить тонус мышц, регулировать направление и «дальность» взгляда. Некоторые ограничения сохраняются, чтобы не допустить перенапряжения или травмирования сетчатки. Продолжаться он может до полугода, иногда чуть дольше.
Ограничения после операции
Кроме защиты глаз от попадания механических частиц и чрезмерной нагрузки светом, после операции важно уделить внимание правильному кровоснабжению прооперированного органа зрения. Чтобы не было быстрых и отдаленных негативных последствий, после вмешательства пациентам нельзя провоцировать приток крови к голове. Для этого нужно избегать:
Также следует избегать перенапряжения глаз, которое возникает при длительном просмотре телевизора, работе за компьютером, нахождении под ярким солнцем. Если обстоятельства требуют работы с мониторами и чтения мелкого шрифта, следует каждые 30 минут смотреть вдаль или отдыхать с закрытыми глазами. В ясные дни надо носить солнцезащитные очки.
