Цитиколин как долго можно принимать

Цитиколин: новые сведения о перспективном лекарственном средстве, осуществляющем нейропротекцию и нейрорепарацию

Saver J.L., UCLA Stroke Center and Department of Neurology, David Geffen School of Medicine at UCLA, Los Angeles, CA, USA

Цитиколин, внутримозговое кровоизлияние, ишемический инсульт, нейропластичность, нейропротекция.

Довольно малое количество средств, разработанных для лечения неврологических заболеваний, настолько же хорошо исследовано у людей, как цитиколин. В официальных клинических исследованиях цитиколин был изучен более чем у 11 000 волонтеров и пациентов. Более того, до появления в США цитиколин был повсеместно доступен в виде рецептурного средства. В настоящее время цитиколин как рецептурный препарат продается более чем в 50 странах мира на 6 континентах, включая Европу (Испания, Франция, Россия), Америку (Мексика, Бразилия, Аргентина), Африку и Средний Восток (Алжир, Иордания, Ирак) и Азию (Япония, Китай, Южная Корея).

Цитиколин, известный также как цитидин-5′-дифосфохолин (ЦДФ-холин), представляет собой мононуклеотид, состоящий из рибозы, цитозина, пирофосфата и холина. При пероральном приеме цитиколин быстро абсорбируется и в стенке кишечника и печени гидролизуется на холин и цитидин. Эти вещества поступают в системный кровоток, проходят через гематоэнцефалический барьер и заново соединяются, формируя в пределах центральной нервной системы цитиколин.

Способность цитиколина осуществлять нейропротекцию в острый период при ишемии головного мозга впервые была обнаружена в экспериментальных исследованиях, выполненных 30 лет назад [4]. Были предложены два основных механизма, с помощью которых реализуется нейропротективный эффект цитиколина при его введении в первые часы после начала церебральной ишемии: 1) прямая репарация нейрональных мембран; 2) уменьшение дегенерации свободных жирных кислот (СЖК).

Репарация нейрональных мембран

Фосфолипиды являются важными составляющими клеточных мембран и необходимы для поддержания гомеостаза, активности связанных с мембраной ферментов, соединения рецепторов и внутриклеточной сигнализации и проведения нервных импульсов. Главными представителями фосфолипидов у человека являются фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин, фосфатидилинозитол и сфингомиелин. Синтез 80 % фосфолипидов, содержащихся в центральной нервной системе, можно контролировать за счет изменения концентрации цитиколина [5]. Экзогенно введенный цитиколин усиливает быструю регенерацию поврежденной клеточной поверхности и митохондриальных мембран и поддержание клеточной целостности и биоэнергетической емкости. Цитиколин снижает содержание фосфолипаз, что предотвращает апоптотическую и некротическую гибель клеток 7.

Уменьшение накопления свободных жирных кислот

В ишемизированных нейронах недостаток энергии и исчерпывание запасов АТФ приводят к разрушению фосфатидилхолина до СЖК. Последние опосредуют еще большее повреждение ткани, поскольку превращаются в токсические оксигенированные метаболиты и свободные радикалы и разобщают окислительное фосфорилирование в митохондриях. Экспериментальные исследования показали, что вводимый извне цитиколин стимулирует синтез фосфатидилхолина и ослабляет высвобождение СЖК. Кроме того, цитиколин стабилизирует липидные рафты, несущие глутаматные транспортные белки, что ускоряет удаление эксайтотоксичного нейромедиатора глутамата из синаптической щели [8].

Считается, что в подостром периоде (от нескольких дней до нескольких месяцев после церебральной ишемии) усиление нейропластичности и нейрорепаративные эффекты цитиколина опосредуются двумя дополнительными ведущими механизмами: 1) усиление синтеза мембранных фосфолипидов; 2) повышение продукции нейромедиатора ацетилхолина.

Синтез мембранных фосфолипидов

Усиление образования медиаторов (ацетилхолина и допамина)

Синергизм с реканализационной терапией

Как нейропротективное и нейрорепаративное средство, цитиколин способен дополнять реканализационную терапию. Его введение в сроки, предшествующие реканализации, с помощью фармакологического фибринолиза или эндоваскулярных устройств способствует выживанию большего количества ткани до того момента, когда реваскуляризация будет выполнена и устранит ишемический стресс. При введении в ранние сроки после реканализации цитиколин ослабляет реперфузионные повреждения. В подостром постинсультном периоде цитиколин может усиливать нейрорепарацию и восстановление функции в тканях, сохраненных за счет реперфузии. В ряде исследований у животных с моделью инсульта было обнаружено, что совместное введение цитиколина и фибринолитиков (включая тканевой активатор плазминогена и урокиназу) приводило к уменьшению зоны инфаркта по сравнению с использованием монотерапии фибринолитиком 10.

Одновременно результаты доклинических исследований свидетельствуют о том, что цитиколин может дополнять действие других нейропротективных средств, более полно стабилизируя периферические отделы очага ишемии или предотвращая реперфузионные нарушения. За счет торможения большего количества молекулярных путей, опосредующих повреждение клетки в условиях гипоксии, комбинации нейропротективных средств потенциально более эффективны, чем использование одного препарата. При моделировании инсульта у грызунов введение цитиколина потенцировало уменьшение зоны инфаркта, наблюдаемое при назначении ингибиторов эксайтотоксичности (МА-801) [12], пресинаптических ингибиторов натриевых каналов (ламотриджин) [13] и блокаторов кальциевых каналов (нимодипин) [14]. Цитиколин может также стимулировать положительные эффекты других средств, усиливающих нейропластичность. Например, введение цитиколина вместе с фактором роста нервов (фактором роста фибробластов) давало больший эффект, чем при использовании каждого из этих средств в отдельности [15].

Базовая фармакология и токсичность

Клинические исследования острого и подострого инсульта

Исходя из современных представлений об исследованиях лекарственных средств, 10 вышеупомянутых исследований могут быть разделены на 7 небольших исследований фазы II и 3 больших исследования фазы III. В исследованиях фазы II цели сводились к оптимизации дозы, определению биологической активности, демонстрации безопасности, идентификации признаков потенциальной эффективности. В соответствии со столь разными целями первичные конечные точки исследований фазы II также были разными.

Все исследования цитиколина при острых инсультах, выполненные к сегодняшнему дню, имели недостаточную весомость, чтобы выявить небольшие, но клинически значимые эффекты. В ходе выполнения этих исследований были получены вариабельные результаты: в ряде случаев первичные конечные точки были позитивными или нейтральными, в ряде случаев в исследованиях с нейтральными первичными конечными точками были позитивными вторичные конечные точки. Подобная ситуация наводит на мысль, что, возможно, цитиколин проявляет положительные эффекты, которые не были видны в ранее выполненных исследованиях, что может быть связано с недостаточной величиной этих исследований. Для проверки данной гипотезы решили объединить результаты отдельных малых исследований в одном мета-анализе. Ниже вы увидите, что метаанализ, выполненный как на уровне исследований, так и на уровне отдельных пациентов, действительно подтверждает наличие у цитиколина терапевтической эффективности при фокальных инсультах.

Метаанализ уровня исследований включает 10 ранее упомянутых нами работ (обновленная версия ранее выполненного метаанализа [23]).В общей сложности в него было включено 2279 человек.В результате метаанализа было обнаружено, что в длительной перспективе назначение цитиколина было связано со снижением смертности и инвалидизации по сравнению с плацебо (57,0 и 67,5 %; ОШ 0,64; 95% ДИ 0,54-0,77; р 100) исследованиями у пациентов с ишемическим инсультом, приводило к формированию однородной группы хорошо документированных исследований и демонстрировало меньший, но все еще высокодостоверный лечебный эффект: предшественники холина 574/1048 (54,8 %) против плацебо 500/773 (64,7 %) (ОШ 0,70; 95% ДИ 0,58-0,85; р = 0,0003). При проведении анализа безопасности данные из всех работ, в которых приводится смертность по состоянию на конец исследования, свидетельствуют об отсутствии более неблагоприятных воздействий цитиколина (179/1235 (14,5 %)) по сравнению с плацебо (135/966 (14,0 %)) (ОШ 0,99; 95% ДИ 0,77-1,21; р = 0,94). Необходимо отметить, что описанный здесь метаанализ уровня исследований обладает такими достоинствами, как полнота охвата данных и следование стандартным руководствам по проведению метаанализов.

Другие неврологические состояния

Поскольку потеря целостности нейрональной и глиальной мембран является наиболее частым конечным путем повреждения клеток, развивающегося под воздействием многих заболеваний, то решили проверить эффективность цитиколина для лечения других неврологических заболеваний, отличных от фокального инсульта.

Возрастные когнитивные нарушения

Наиболее близкими к инсультам являются исследования у пациентов с возрастными когнитивными нарушениями. Сюда относятся прежде всего пациенты с сосудистыми когнитивными нарушениями или смешанной сосудистой патологией, с болезнью Альцгеймера. В этой области проведено несколько небольших исследований, но их интерпретация является спорной. В некоторых исследованиях в наблюдение включали только пациентов с сосудистыми когнитивными нарушениями и сосудистой деменцией, в других исследовали только болезнь Альцгеймера или менее определенную когорту «сенильная деменция». В одном из последних обзоров Cochrane включена информация о 14 подобных исследованиях, общее количество пациентов составило 1051 человек. Авторы обзора указывают на то, что имеется ряд данных о позитивном влиянии цитиколина на память, поведение и общее функционирование [26]. Авторы рекомендуют провести дополнительные исследования этого вопроса с использованием современных, стандартизированных критериев для отбора пациентов.

В 1960-е гг. было проведено несколько малых когортных исследований и рандомизированных исследований цитиколина при травматическом повреждении головного мозга, степень которого варьировала от травматической комы до постконвульсионного синдрома. Данные этих исследований указывают на положительное влияние цитиколина, включая ускорение разрешения отека мозга, более быстрое восстановление сознания, более короткий срок госпитализации, большее восстановление памяти и двигательных функций, улучшение качества жизни. Однако нужно отметить, что эти исследования являются, как правило, одноцентровыми, без надлежащего дизайна, поэтому их интерпретация сомнительна.

Цитиколин увеличивает продукцию дофамина в стриатуме и оказывает положительный эффект в разнообразных экспериментальных моделях болезни Паркинсона. Результаты нескольких небольших открытых и контролируемых клинических исследований, выполненных в 1970-х и 1980-х гг., подтверждают эффективность цитиколина у пациентов с болезнью Паркинсона. Однако для окончательного подтверждения этого факта необходимо проводить крупные современные исследования.

Глаукома и ишемическая оптическая нейропатия

Фосфолипиды являются важными составляющими клеточных мембран и необходимы для поддержания гомеостаза, активности связанных с мембраной ферментов, соединения рецепторов и внутриклеточной сигнализации и проведения нервных импульсов.

Синтез 80 % фосфолипидов, содержащихся в центральной нервной системе, можно контролировать за счет изменения концентрации цитиколина.

В настоящее время осуществляются повторные исследования цитиколина с помощью современных методов нейровизуализации и новых подходов к построению клинических исследований. В своей совокупности они дадут более определенную информацию, касающуюся механизмов действия и клинической эффективности этого многообещающего нейротерапевтического средства. При объединении данных из 10 рандомизированных клинических исследований цитиколина у пациентов с инсультами (2279 человек) подтверждается эффективность данного препарата. Метаанализ всех 10 исследований свидетельствует о том, что цитиколин более эффективно снижает смертность и инвалидизацию в отдаленном периоде по сравнению с плацебо (соответственно 57,0 и 67,5 %; р 1

Источник

Цитиколин: новые терапевтические возможности

Показана эффективность применения цитиколина в терапии и лечении хронической ишемии мозга, сопровождающейся когнитивными нарушениями, в терапии сосудистой деменции и деменции при нейродегенеративных заболеваниях.

Efficiency of citicoline application in treatment of chronic cerebral ischemia with concomitant cognitive disorders was shown, as well as in therapy of vascular dementia and dementia in neuro-degenerative diseases.

Образование цитиколина в мембранах нейронов и фосфолипидов макросом являются этапом, лимитирующим скорость в синтезе фосфатидилхолина (лецитина); в данном случае цитиколин служит донором холина для синтеза ацетилхолина и может ограничивать объем последнего; при окислении образуется бетаин — донор метильных групп [3]. Поскольку цитиколин является естественным метаболитом биохимических процессов в организме и сочетает в своем спектре действия нейромедиаторные и нейрометаболические эффекты. Важнейшим из них является активация биосинтеза мембранных фосфолипидов нейронов мозга, в первую очередь фосфатидилхолина.

Когнитивные нарушения являются ключевым проявлением дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП), которое во многом определяет тяжесть состояния больных. На ранней стадии ДЭП преобладают умеренные нейродинамические нарушения в виде замедленности, аспонтанности, снижения работоспособности, истощаемости, ослабления концентрации внимания. Дальнейшее прогрессирование когнитивного дефекта при ДЭП сопряжено с развитием деменции, при которой когнитивный дефицит приводит к ограничению повседневной активности и хотя бы частичной утрате бытовой независимости. Лечение пациентов с ДЭП, по сути, ограничено терапевтическим воздействием на проявления ДЭП I и II ст. Основными направлениями ведения данных больных являются купирование развившейся декомпенсации патологического процесса, профилактика прогрессирования заболевания, в том числе инсульта, снижение выраженности когнитивных расстройств, неврологического дефицита [4, 5].

В некоторых исследованиях, посвященных диагностике и принципам терапии когнитивных расстройств при сосудистых заболеваниях головного мозга, дано обоснование назначения цитиколина при умеренных когнитивных расстройствах (УКР) и деменции [6]. Авторами делается вывод, что положительные эффекты цитиколина воздействуют на все этапы «ишемического каскада», а сочетание нейропротективного и нейрометаболического действия препарата обуславливает его способность снижать отложение бета-амилоида в головном мозге. Цитиколин рассматривается как перспективный препарат в лечении сосудистых форм УКР, которые также формируются у больных, длительно принимающих этанол.

Клинические исследования последних лет показали нейропротективное действие цитиколина при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК), в раннем восстановительном периоде, терапии КН. В обзорных статьях по препарату цитиколин приведены данные зарубежных исследований начиная с 1980-х гг. [3]. Анализ полученных данных, основанный на принципах доказательной медицины, показал эффективность цитиколина при остром мозговом инсульте. Цитиколин способен потенцировать действие других лекарственных средств при лечении острой цереброваскулярной патологии, в т. ч. тромболитиков, антиагрегантов и нейротрофиков. В связи с этим назначение цитиколина обосновано в комплексной терапии с другими препаратами, улучшающими нейрометаболизм, такими как Актовегин.

Проведено исследование по оценке эффективности комплексной терапии препаратами Цераксон и Актовегин с участием 104 пациентов в возрасте 55–80 лет в остром периоде ишемического инсульта [7]. Пациенты были разделены на 4 группы: пациенты 1-й группы (n = 25) получали стандартную базисную терапию; 2-й (n = 25) — в течение 10 дней дополнительно получали цитиколин (1000 мг/сут, внутривенно, капельно на 200 мл физраствора); 3-й (n = 26) — в течение 10 дней дополнительно получали Актовегин (250 мл 20-процентного раствора внутривенно, капельно на физрастворе); 4-й (n = 28) — комбинированную терапию цитиколином и Актовегином в течение 10 дней. Динамика состояния проведена на 2-е, 7-е, 10-е и 30-е сутки инсульта, оценены параметры компьютерной томографии головного мозга (на 5-е сутки), неврологический статус, показатели шкалы инсульта Национального института здоровья США (National Institute of Health, NIH), шкалы Рэнкина, индекса Бартел. Наиболее выраженный эффект от проводимой терапии был получен в 4-й группе больных, получавших комбинированную терапию цитиколином и Актовегином, по сравнению с контрольной группой: на 5-е сутки обнаружена тенденция к более значимому уменьшению объема ишемического повреждения головного мозга в динамике, на 10-е сутки отмечено достоверное ускорение регресса неврологической симптоматики по шкале NIH, к 30-м суткам — достоверно более значимое функциональное восстановление по шкале Рэнкина и индексу Бартел. Выяснено, что в 3-й группе больных, получавших цитиколин, динамика показателей была схожей с таковой в 4-й группе (восстановление по шкале Рэнкина и индексу Бартел). Таким образом, сочетанное применение цитиколина и Актовегина наиболее оптимально, т. к. приводит к более полному регрессу неврологического дефицита и большей функциональной независимости больного к концу острого периода инсульта.

В обзорных статьях [8, 9] акцент сделан на улучшение когнитивных функций под влиянием цитиколина (оптимальная доза — 1 г/сут) в терапии сосудистой деменции и деменции при нейродегенеративных заболеваниях (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона), при которых назначение цитиколина замедляет развитие когнитивного дефицита [3]. Отдельно выделяется, что при назначении цитиколина 600 мг/сут в течение 20 дней в качестве монотерапии у больных с болезнью Паркинсона наблюдается также и улучшение двигательной функции (уменьшение брадикинезии, ригидности, тремора). Применение цитиколина в комплексной терапии болезни Паркинсона позволяет вдвое снизить необходимую дозу L-DOPA и, соответственно, минимизировать побочные эффекты заместительной L-DOPA-терапии, а на ранних стадиях заболевания — существенно отсрочить назначение L-DOPA [8]. Подчеркивается также, что по результатам многочисленных исследований применение цитиколина 750–3000 мг/сут в первые сутки после черепно-мозговой травмы (ЧМТ) с последующим курсовым лечением в течение 14–20 дней существенно сокращает длительность коматозного периода.

При сосудистых заболеваниях головного мозга нередко встречается астенический синдром не изолированно, а в комплексе с другими синдромами. В ряде проведенных исследований показана высокая эффективность инъекционной формы цитиколина, как в виде монотерапии, так и в комплексной терапии острой и хронической ишемии мозга и связанных с ними астенических состояний [5]. В 2011 г. проведено исследование по оценке эффективности и безопасности цитиколина у 60 больных в возрасте 50–70 лет, имевших диагноз ОНМК с УКР [10]. В ходе исследования пациенты были разделены на 2 группы: основная (n = 30), получавшие цитиколин наряду с базовой терапией, и контрольная (n = 30), получавшие только базовую терапию. Цитиколин назначали ежедневно в дозе 3 мл 2 раза в сут на протяжении 6 месяцев. Проводили анализ динамики показателей: неврологического статуса и батарею тестов для оценки лобной дисфункции, тест рисования часов, вербальных ассоциаций, запоминание и воспроизведение 12 слов, исследование зрительной памяти), эмоционального статуса, оценки качества жизни, субъективной оценки эффективности лечения. К 3-му месяцу наблюдения у пациентов, принимавших цитиколин, отмечено нарастание силы в конечностях, через 6 месяцев получено достоверное улучшение показателей по шкалам, оценивающим неврологический дефицит (регресс КН, эмоционально-аффективных и поведенческих расстройств) [10].

Проведено исследование по оценке эффективности цитиколина в восстановительном периоде ишемического инсульта у больных с КН [11]. Обследованы 33 больных в возрасте 46–82 лет, перенесших ишемический инсульт. По данным нейропсихологического обследования у всех больных обнаружены легкие или умеренные КН в виде расстройства памяти, внимания и мышления. По степени тяжести КН больные были разделены на две группы: 1-я (n = 22) с умеренными КН, цитиколин назначали по 1000 мг/сут внутривенно капельно в течение 10 дней; 2-я (n = 11) с более легкими КН, цитиколин вводили по 500 мг/сут внутривенно капельно в течение 10 дней. Под влиянием лечения цитиколином в дозе 500 или 1000 мг/сут в течение 10 дней отмечены положительные изменения нейродинамических характеристик когнитивных функций (улучшение памяти, мышления). Улучшение когнитивных функций было более значительным в группе цитиколина в дозе 1000 мг/сут. Нежелательные лекарственные реакции при назначении цитиколина не зафиксированы. Таким образом, исследование показало эффективность и безопасность применения цитиколина в восстановительном периоде у больных с постинсультными КН [11].

В обзорных статьях приведены данные оптимального режима дозирования по результатам клинических исследований препарата [12]: цитиколин, вводимый в дозе 1000 мг/сут на протяжении 8 недель, ускоряет регресс гемиплегии; внутривенное введение препарата в дозе 750 мг/сут в течение 10 дней, начиная с первых 48 часов после появления симптомов инсульта, способствовало восстановлению двигательных и когнитивных функций; при внутривенном введении 1 г в течение 14 дней отмечено более быстрое восстановление сознания, значительное улучшение общего состояния и функционального статуса. Отмечается, что относительно высокий функциональный статус достигается у 61,3%, принимавших цитиколин в дозе 500 мг/сут, 39,4%, принимавших цитиколин в дозе 1000 мг/сут, и 52,3%, принимавших цитиколин в дозе 2000 мг/сут. Степень улучшения в группах, принимавших цитиколин в дозе 500 и 2000 мг/сут, была примерно одинакова.

В ряде проведенных исследований показано, что цитиколин может корригировать КН уже на начальных этапах их проявлений у пациентов с ДЭП. Высокая эффективность цитиколина в профилактике и терапии умеренных когнитивных расстройств сосудистого генеза показана [4]. Его применение способствует регрессу КН, уменьшает сопутствующие эмоционально-аффективные и поведенческие расстройства. Кроме того, цитиколин способен потенцировать действие других лекарственных средств при лечении острой цереброваскулярной патологии, в том числе тромболитиков, антиагрегантов и нейротрофиков [8]. Уже отработаны и активно используются схемы назначения цитиколина: по 1000 мг 10 дней внутримышечно или внутривенно один раз в день, затем внутрь раствор цитиколина 2 мл 3 раза в день в течение 3 месяцев [13], или ежедневно в дозе 3 мл 2 раза в сутки на протяжении 6 месяцев. Длительность нейропротекции может длиться до 12 месяцев [3].

Клинический опыт применения цитиколина при алкоголизме и наркомании не столь обширен, хотя есть некоторые свидетельства его эффективности при этих состояниях [2, 15]. Так, в рандомизированном, двойном слепом исследовании А. Chinchilla и соавт. (1995) [16] изучали эффекты цитиколина у 20 пациентов с абстинентным алкогольным синдромом. В группе пациентов, получавших цитиколин, в конце исследования (через 2 месяца) отмечалось значимое улучшение внимания и концентрации, а также ориентации во времени и пространстве. Как отметили авторы, данное наблюдение свидетельствует о том, что препарат может быть полезен в лечении хронического алкоголизма.

В другом исследовании E. S. Brown и соавт. (2007) [14] провели 12-недельное, рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое наблюдение по назначению цитиколина как дополнительного средства терапии у больных манией (гипоманией) и зависимостью к кокаину. Цель исследования заключалась в оценке изменения в декларативной памяти, настроении и тяги (зависимости) к кокаину. В исследование были включены 44 пациента, которым назначали цитиколин (n = 23; 42,1 ± 6,6 года) или плацебо (n = 21; 40,7 ± 8,0 года) по схеме: начиная с 1 табл. (500 мг/сут) с последующим увеличением до 2 табл. (1000 мг/сут) в течение двух недель, далее по 3 табл. (1500 мг/сут) в течение четырех недель и по 4 табл. (2000 мг/сут) в течение шести недель. Настроение, тягу к кокаину, НЛР оценивали каждые две недели, познавательные процессы — каждые четыре недели, в течение 12 недель. О НЛР пациентами не сообщалось. По результатам оценки теста Рея на запоминание «Rey Auditory Verbal Learning Test» авторы пришли к заключению, что цитиколин можно рассматривать как новый подход в лечении наркозависимости.

S. J. Yoon и соавт. (2010) [18] провели исследование методом лонгитудинальной протонной магнитно-резонансной спектроскопии с целью оценки изменения уровня нейрометаболитов после 4-недельной терапии цитиколином у пациентов с метамфитаминовой (МА) зависимостью. В исследовании принял участие 31 больной с МА-зависимостью, получавший цитиколин (n = 16; 38,6 ± 3,9 года) или плацебо (n = 15; 38,3 ± 3,5 года) в течение четырех недель. На основании уровней N-ацетиласпартата и холина в префронтальной зоне получено, что изменения данных маркеров выше в группе цитиколина, нежели плацебо. НЛР отмечены не были. На основании полученных данных авторы сделали вывод, что результаты могут свидетельствовать о том, что терапия цитиколином может иметь непосредственное нейроактивное влияние на снижение дозировки употребляемого наркотика при МА-зависимости.

В последнее время проведено двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование по оценке эффектов влияния цитиколина на волонтерах с кокаиновой зависимостью [19]. Всего в исследовании приняли участие 43 человека (контрольная группа) и 29 участников с наркозависимостью (марихуана, алкоголь), из них методом рандомизации выделили группу цитиколина (n = 15; 38,4 ± 4,5 года) и плацебо (n = 14; 39,0 ± 5,3 года). Цитиколин назначали по 500 мг/сут 2 раза в день. Курс лечения составил 8 недель с последующим 4-недельным продолжением лечения в группе кокаинозависимых лиц. За период исследования отмечены НЛР (головная боль, ощущение холода/потение, мышечные спазмы, тошнота/расстройство желудка/диарея, дрожь/встряска), которые наблюдали в обеих группах и в т. ч. в контрольной. По результатам самоотчетов пациентов за весь период наблюдения отмечено улучшение концентрации внимания, аппетита, качества сна, преимущественно в группе цитиколина, а также снижение уровня раздражительности и физического дискомфорта после терапии. Однако не было никаких существенных изменений в эмоциональной сфере (настроение, беспокойство, напряженность) как во время периода лечения, так при последующем лечении, и также не получено существенных различий между группами цитиколина и плацебо. В каждой из групп (цитиколин, плацебо) наряду с употреблением марихуаны у пациентов был алкогольный анамнез и табакокурение. Данные исследования позволили авторам предположить, что цитиколин может быть использован как вспомогательное средство (уменьшение дозы употребления) в терапии алкогольной и марихуанозависимости. Результаты данного исследования должны интерпретироваться с осторожностью, потому что оно не было разработано, чтобы оценивать количество потребления алкоголя или марихуаны среди зависимых от кокаина лиц.

Благодаря стабилизирующему влиянию на мембрану, цитиколин оказывает противоотечный эффект и предупреждает развитие отека мозга, а путем подавления фосфолипаз А1, А2, С-D уменьшает образование свободных радикалов и усиливает антиоксидантные защитные системы. Вышеуказанные свойства препарата позволяют рекомендовать цитиколин для включения в схему стандартной терапии пациентов с головокружением центрального генеза сосудистой этиологии [20]. Хорошо известно, что отоневрологическая симптоматика является составной частью клинической картины ЦВБ и наблюдается как в симптомокомплексе асимптомного ишемического поражения головного мозга, так и при инсульте различной степени тяжести.

Актуальность и медико-социальная значимость оптимизации лечения головокружения сосудистого генеза определяются не только его широкой распространенностью, но и частой хронизацией этого состояния, что требует значительных усилий [21]. Головокружение — одна из наиболее частых жалоб; это вторая после головной боли причина обращения к врачу. Подсчитано, что головокружением может проявляться около 80 заболеваний: неврологических, психических, сердечно-сосудистых, офтальмологических, оториноларингологических и т. д. [22]. Распространенной причиной головокружения у лиц трудоспособного возраста являются остеохондроз шейного отдела позвоночника и вертебробазилярная дисциркуляция. Предпосылкой развития вертебробазилярной дисциркуляции могут быть деформации (патологическая извитость, перегибы) и аномалии (гипоплазия, аномалии отхождения, расположения и вхождения артерий и др.) позвоночных артерий, которые встречаются в 20–35% случаев у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга [21].

Головокружение при цереброваскулярных заболеваниях обусловлено преходящим или стойким нарушением кровоснабжения центральных или периферических отделов вестибулярной системы [22]. Головокружение (vertigo или dizziness) — иллюзорное ощущение движения окружающих предметов относительно пациента или же движения пациента относительно предметов. В понятие головокружения также входят нарушения равновесия, «звон/шум в ушах»: все эти симптомы существенно снижают качество жизни и трудоспособность пациента. На первом этапе лечения острых и хронических заболеваний вестибулярного анализатора обычно назначается комбинация вазоактивных, ноотропных препаратов, дегидратирующих препаратов, средств от головокружения и нестероидных противовоспалительных препаратов [20, 22]. Часто такая комбинированная терапия оказывается недостаточно эффективной, что требует увеличения доз применяемых средств и, таким образом, увеличивает риск для пациентов.

Особый интерес представляет исследование по применению высоких доз цитиколина при головокружениях, проведенное в период с января по декабрь 2010 г. в двух крупнейших неврологических клиниках Софии, Болгария. В проведенном открытом исследовании дана сравнительная оценка кратковременной терапевтической эффективности цитиколина у пациентов с центральным головокружением сосудистой этиологии. Цитиколин назначался в дозировке 2000 мг/сут внутривенно и 1000 мг/сут внутривенно на фоне недостаточно эффективной стандартной терапии [20]. В исследование были включены 40 пациентов (средний возраст 55,5 ± 4,2 года), которые были разделены на две группы: группа 1 (n = 20) получала цитиколин в дозе 2000 мг/сут, группа 2 (n = 20) — цитиколин в дозе 1000 мг/сут. Схемы лечения: для группы 1 — доза цитиколина 2000 мг/сут в течение 5 дней, далее перорально по 500 мг/сут (2 мл + 2 мл + 1 мл) длительностью до 30 дней, для группы 2 — доза цитиколина 1000 мг/сут в течение 5 дней, далее перорально по 500 мг/сут (2 мл + 2 мл + 1 мл) длительностью до 30 дней. Курс лечения до 5 дней: цитиколин добавляли в 100 мл физраствора, вводили в/в капельно в течение 30–60 минут. Далее цитиколин в обеих группах назначали перорально, длительностью до 30 дней, в дозе 500 мг/сут (2 мл + 2 мл + 1 мл, в каждом миллилитре — 20 капель раствора, содержащего 100 мг цитиколина). Динамику состояния оценивали в определенных «точках» исследования: 1 — до начала лечения цитиколином, 2 — через 5 дней после курса парентерального лечения в виде внутривенной инфузии в ежедневной дозе 1000 мг/сут или 2000 мг/сут цитиколина и 3 — на 30-е сутки после перорального приема в дозе 500 мг/сут (2 мл + 2 мл + 1 мл). В течение исследования пациенты принимали только соответствующий препарат от головокружения (бетагистина гидрохлорид) и цитиколин в определенной дозе. Для оценки динамики состояния использовались: 1) анкета, содержащая подробный отоневрологический анамнез; 2) неврологический и отологический статус; 3) тональный порог аудиометрии; 4) исследование вестибулярного анализатора (спонтанные и вызванные ответы); 5) электроэнцефалография. Лечение цитиколином следует начинать с дозы 2000 мг/сут внутривенно, так как терапевтический эффект достигается быстрее, при этом не получено существенных отличий по переносимости, НЛР в сравнении с дозой в 1000 мг/сут. В ходе исследования получено: на 5-й день парентерального применения цитиколина 2000 мг/сут (группа 1) наиболее выраженный положительный эффект получен для вертиго, головокружения и субъективного ощущения «шума в ушах» (примерно в 1/2 случаев), тогда как в группе 2 (цитиколин 1000 мг/сут) — только в 1/3 случаев (вертиго: группа 1 — 20% vs группа 2 — 35%; головокружение 25% vs 40%; «шум в ушах» — 25% vs 35%). Значительный эффект проявился в отношении коррекции неустойчивости в обеих группах — около половины всех пациентов. На 30-е сутки лечения вертиго, головокружение, нарушение равновесия, «шум в ушах» сохранялись только у 1/3 больных, степень выраженности симптомов уменьшилась. Наибольшее влияние на спонтанный и, в частности, латентный нистагм отмечено на 5-е сутки приема цитиколина в дозе 2000 мг/сут. После пятых суток лечения цитиколином в дозе 2000 мг/сут улучшение в отношении асимметрии (по данным электронистагмографии) отмечено более чем у 20% пациентов в сравнении с группой пациентов, получавших цитиколин в дозе 1000 мг/сут. Улучшение субъективных результатов сопровождалось объективными изменениями параметров обследования вестибулярного анализатора, симметричности реакции, результатов координационных и статокинетических проб. Данный факт позволяет рекомендовать начало терапии цитиколином с дозы 2000 мг/сут, т. к. высокая доза приводит к значимому ускорению восстановления вестибулярной функции. Полученные результаты позволяют постулировать следующее: начало парентеральной терапии цитиколином в дозе 2000 мг/сут, длительностью как минимум 5 дней, затем переход на цитиколин 500 мг/сут перорально (2 мл + 2 мл + 1 мл) в сроки от 1 до 3 месяцев в рамках стандартного лечения для пациентов с головокружением центрального генеза сосудистой этиологии [20]. Таким образом, данное исследование расширяет показания к применению цитиколина в составе комплексной терапии у пациентов с головокружением.

Заключение

В ряде проведенных исследований показана эффективность применения препарата Цераксон в лечении хронической ишемии мозга, сопровождающейся КН, в терапии сосудистой деменции и деменции при нейродегенеративных заболеваниях (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона). Кроме того, применение Цераксона в комплексной терапии болезни Паркинсона позволяет вдвое снизить необходимую дозу L-DOPA. Показано нейропротективное действие цитиколина при ОНМК, в раннем восстановительном периоде, а также в комплексной терапии с Актовегином. Имеется опыт применения Цераксона у наркозависимых больных и лиц, страдающих алкогольной зависимостью. В последних исследованиях показана терапевтическая эффективность Цераксона у пациентов с центральным головокружением сосудистой этиологии парентеральной терапии Цераксоном в дозе 2000 мг/сут, длительностью как минимум 5 дней.

Литература

О. А. Шавловская, доктор медицинских наук

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва

Источник

Adblock
detector